解析肾结石形成的秘密——高钙尿症
点击数：1602022-10-18 15:29:50 来源: 公众号#泌尿科那点事儿
肾结石是泌尿外科常见的疾病，主要包括含钙结石和非含钙结石。含钙结石是泌尿结石中最常见的类型，主要包括草酸钙结石、磷酸钙结石、以及混合性结石。在我国，主要以含钙结石为主，尤其草酸钙结石最为高发。含钙结石的形成除了受环境、饮食和基因等因素的影响，还受尿钙、尿草酸、尿枸橼酸等多种因素的调控。大量研究表明，高钙尿症在含钙结石的形成过程中发挥重要作用。今天，我们对高钙尿症做一重点介绍。
研究发现，正常成年人约5%-10%存在高钙尿症。而在结石患者中，高达1/3存在高钙尿症。在复发结石患者中，高达40%的高钙尿症患者的一级、二级亲属也会出现高钙尿症。对于没有结石病史但有骨质疏松的绝经后女性，高达20%存在高钙尿症[1]。
通常，高钙尿症是指24小时成年男性的尿钙超过300毫克、女性超过250毫克，或者每千克体重尿钙超过4毫克[2,3]。因为尿钙受年龄、性别、激素等多种因素的影响，对于高钙尿症的标准设定，尚存在一定的争议[1]。
高钙尿症分为由甲状旁腺功能亢进、结节病、糖皮质激素过量、Milk-Alkali综合征、维生素D过多症、Paget病、Addison病、以及恶性肿瘤等疾病引起的高钙尿症和特发性高钙尿症(Idiopathic hypercalciuria)。特发性高钙尿症的特点是血钙正常，且无导致尿钙升高的相关疾病[1,3]。
1、饮食调节
首先，全面检测血钙、维生素D、甲状旁腺素、尿钙等相关指标，排除非特发性高钙尿症。在确定为特发性高钙尿症后，先从饮食调节开始，注意评估尿钙的变化。通常，饮食调节主要包括以下几个方面：
（1）限制动物蛋白过度摄入 过量的动物蛋白会导致尿钙排泄增加。同时，还会导致尿草酸盐和尿酸排泄增加，尿枸橼酸排泄减少，这些都是含钙结石形成的高危因素。通常，动物蛋白的摄入量应该控制在每公斤体重每天0.8-1克。
（2）限制钠盐过度摄入 过量钠盐的摄入会导致尿钙排泄增加。研究发现，每增加1克钠盐的摄入，24小时尿钙会增加5.46毫克。同时，过度钠盐的摄入还会导致尿枸橼酸减少，尿酸钠晶体形成风险增加。通常钠的摄入每天应该少于2克。
需要注意的是，低钠饮食必须首先保证人体钠在正常范围，一旦身体缺钠的时候，需要及时调整钠的摄入，因此要定期检查钠的水平。
（3）补钙 补钙可能是大多数结石患者比较关心的问题。的确，低钙饮食确实能够降低尿钙的排泄，但是钙摄入低于800mg就会引起人体负氮平衡，可能导致骨质疏松和尿草酸排泄增加。通常，正常的补钙、限制的动物蛋白摄入以及限制的钠盐摄入更有助于预防结石复发。
需要注意的是，过高的钙摄入会增加尿钙排泄，而适当的钙摄入对于预防结石是有帮助的。一般情况下，成人钙每天的摄入应为1-1.2克。
2、噻嗪类利尿剂
单纯饮食控制效果不佳的情况下，进一步加用噻嗪类利尿剂进行治疗。噻嗪类利尿剂的作用机理主要是增强肾脏钙的重吸收，降低尿钙的分泌及尿液中钙的过饱和。
目前，常用的噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和吲达帕胺等。与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺具有相对较长的半衰期，因此氢氯噻嗪往往需要一天两次服用。目前，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》推荐氢氯噻嗪用法为25毫克，每日2次；吲达帕胺为2.5毫克，每天一次。
值得注意的是，噻嗪类利尿剂会增加尿酸水平，以及降低血钾、血钠和尿枸橼酸浓度。因此，开始噻嗪类利尿剂治疗时，联合应用枸橼酸氢钾钠效果更佳。
噻嗪类利尿剂常见的副作用包括低钾血症、低钠血症、尿酸升高、性欲下降、勃起功能障碍、以及射精困难等。有报道，氢氯噻嗪能够引起光敏感。鉴于噻嗪类利尿剂有一定的副作用，因此用药疗程需要根据个体结石情况进行调整。尤其需要注意的是噻嗪类利尿剂会引起人体钠下降，需要定期检查，一旦钠水平低于正常，需要及时调整钠盐的摄入。
3、阿米洛利(Amiloride)
阿米洛利属于保钾利尿剂，不属于噻嗪类药物。当阿米洛利与噻嗪类利尿剂联用时能够进一步增加钙的吸收，降低尿钙浓度。
值得注意的是，阿米洛利不建议与枸橼酸钾同时使用，可能导致潜在的血钾升高。
4、正磷酸盐(Orthophosphates)
在维持低盐饮食且调整了不同剂量噻嗪类利尿剂的基础上，若尿钙浓度控制仍不理想。这时，需要考虑患者可能存在肾磷酸盐泄漏。
肾磷酸盐泄漏(Renal phosphate leak)是维生素D依赖的代谢紊乱，其特点是血维生素D、尿磷酸和尿钙升高，但是血钙正常，血磷酸水平正常或下降。肾磷酸盐泄漏患者往往对噻嗪类利尿剂不敏感，需要服用正磷酸盐。正磷酸盐不但能够增加血磷酸的水平，还能够增加肾钙的重吸收和肠道钙的吸收。有研究报道，正磷酸盐甚至能抑制高达50%的尿钙分泌，必要时还可以和噻嗪类利尿剂联用，增强疗效。
肾结石是泌尿外科常见的疾病，主要包括含钙结石和非含钙结石。含钙结石是泌尿结石中最常见的类型，主要包括草酸钙结石、磷酸钙结石、以及混合性结石。在我国，主要以含钙结石为主，尤其草酸钙结石最为高发。含钙结石的形成除了受环境、饮食和基因等因素的影响，还受尿钙、尿草酸、尿枸橼酸等多种因素的调控。大量研究表明，高钙尿症在含钙结石的形成过程中发挥重要作用。今天，我们对高钙尿症做一重点介绍。
研究发现，正常成年人约5%-10%存在高钙尿症。而在结石患者中，高达1/3存在高钙尿症。在复发结石患者中，高达40%的高钙尿症患者的一级、二级亲属也会出现高钙尿症。对于没有结石病史但有骨质疏松的绝经后女性，高达20%存在高钙尿症[1]。
通常，高钙尿症是指24小时成年男性的尿钙超过300毫克、女性超过250毫克，或者每千克体重尿钙超过4毫克[2,3]。因为尿钙受年龄、性别、激素等多种因素的影响，对于高钙尿症的标准设定，尚存在一定的争议[1]。
高钙尿症分为由甲状旁腺功能亢进、结节病、糖皮质激素过量、Milk-Alkali综合征、维生素D过多症、Paget病、Addison病、以及恶性肿瘤等疾病引起的高钙尿症和特发性高钙尿症(Idiopathic hypercalciuria)。特发性高钙尿症的特点是血钙正常，且无导致尿钙升高的相关疾病[1,3]。
1、饮食调节
首先，全面检测血钙、维生素D、甲状旁腺素、尿钙等相关指标，排除非特发性高钙尿症。在确定为特发性高钙尿症后，先从饮食调节开始，注意评估尿钙的变化。通常，饮食调节主要包括以下几个方面：
2、噻嗪类利尿剂
单纯饮食控制效果不佳的情况下，进一步加用噻嗪类利尿剂进行治疗。噻嗪类利尿剂的作用机理主要是增强肾脏钙的重吸收，降低尿钙的分泌及尿液中钙的过饱和。
目前，常用的噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和吲达帕胺等。与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺具有相对较长的半衰期，因此氢氯噻嗪往往需要一天两次服用。目前，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》推荐氢氯噻嗪用法为25毫克，每日2次；吲达帕胺为2.5毫克，每天一次。
噻嗪类利尿剂常见的副作用包括低钾血症、低钠血症、尿酸升高、性欲下降、勃起功能障碍、以及射精困难等。有报道，氢氯噻嗪能够引起光敏感。鉴于噻嗪类利尿剂有一定的副作用，因此用药疗程需要根据个体结石情况进行调整。尤其需要注意的是噻嗪类利尿剂会引起人体钠下降，需要定期检查，一旦钠水平低于正常，需要及时调整钠盐的摄入。
3、阿米洛利(Amiloride)
阿米洛利属于保钾利尿剂，不属于噻嗪类药物。当阿米洛利与噻嗪类利尿剂联用时能够进一步增加钙的吸收，降低尿钙浓度。
值得注意的是，阿米洛利不建议与枸橼酸钾同时使用，可能导致潜在的血钾升高。
4、正磷酸盐(Orthophosphates)
在维持低盐饮食且调整了不同剂量噻嗪类利尿剂的基础上，若尿钙浓度控制仍不理想。这时，需要考虑患者可能存在肾磷酸盐泄漏。
肾磷酸盐泄漏(Renal phosphate leak)是维生素D依赖的代谢紊乱，其特点是血维生素D、尿磷酸和尿钙升高，但是血钙正常，血磷酸水平正常或下降。肾磷酸盐泄漏患者往往对噻嗪类利尿剂不敏感，需要服用正磷酸盐。正磷酸盐不但能够增加血磷酸的水平，还能够增加肾钙的重吸收和肠道钙的吸收。有研究报道，正磷酸盐甚至能抑制高达50%的尿钙分泌，必要时还可以和噻嗪类利尿剂联用，增强疗效。