什么是脂肪液化？遇到了怎么办？
点击数：812023-06-13 14:35:34 来源: 公众号#普外学术在线
临床上脂肪液化的定义是指切口的大量脂肪细胞破裂，细胞内脂肪颗粒外溢，分解，形成液状油脂，积留于切口内。对于腹部切口，这种情况多发生于皮下脂肪层，尤其好发于肥胖人群。总所周知，脂肪液化严重影响切口愈合，增加感染风险，严重的会造成败血症，脓毒血症危及生命。查阅文献发现，脂肪液化现在并无统一诊断标准，目前大多参考以下诊断标准：1、多发生在术后 1 周以内，大部分患者除发现切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者可在常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液；2、切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴；3、切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象；4、渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续 3 次培养无细菌生长。参照这个诊断标准，有一点要注意——切口的脂肪液化并无细菌感染，属于无菌性炎症反应，切不可将感染的切口误认为是脂肪液化，延误治疗时机。 切口脂肪液化的病理机制尚未明确。术后切口脂肪液化的高危因素：肥胖、高频电刀的应用、糖尿病、切口保护欠妥、缝合技术等。宋通渠等回顾性分析腰椎后路内固定手术的病例：68例肥胖患者，发生切口脂肪液化15例，发生率高达22.06％；非肥胖患者394例，仅有3例，发生率为0.67％，说明肥胖使得腰椎后路内固定术后切口脂肪液化风险明显增加。通过在磁共振成像正中矢状位片上测定皮下脂肪厚度和椎板到皮肤表面距离的测定发现：皮下脂肪过厚和椎板至皮肤表面的距离增加，可增加腰椎后路内固定术后切口脂肪液化的发生率。Fujii等认为，皮下脂肪肥厚是术后切口脂肪液化的高危因素。肥胖患者易出现切口脂肪液化的原因可能是：与内分泌及代谢异常有关，脂肪组织体积扩增后保护性因子分泌减少，炎性因子活性增高，脂肪组织创伤后局部缺血水肿，促进脂肪组织坏死液化；肥胖患者脂肪组织丰厚，手术难度较常人困难，术中引起脂肪组织损伤的可能性更大；而皮下脂肪组织血运差，手术切口切断了局部供应血管，术中脂肪组织受到灼伤、钳夹、挤压等影响，导致脂肪组织氧化分解发生液化，引起无菌性炎症反应，导致切口愈合不良。2、高频电刀的使用：高频电刀操作简单、止血效果优良，在临床应用日益增多。马红丽等认为电刀工作时的高温会引起组织碳化和气化，加重了肥胖患者术后切口脂肪液化。高频电刀工作状态时的温度远超组织耐受温度，高温造成皮下脂肪组织不同程度碳化、变性、坏死，而且脂肪组织内的毛细血管也因热凝固栓塞，导致血运较差的脂肪组织血供进一步减少，脂肪组织无菌性坏死，形成渗液。电刀也会对切口切缘造成热性损伤，增加切口脂肪液化的风险。3、糖尿病：糖尿病患者愈合能力受损，易出现切口愈合不良等术后并发症。冷应蓉等认为糖尿病患者存在切口不愈合或愈合延迟的问题，可能与糖尿病患者自身免疫力低下，高血糖环境易引起组织水肿，血液呈高凝状态及血管病变引起血液供应障碍有关。术后心血管并发症影响代偿功能，并降低了切口区的血液供应，微循环灌注障碍，白细胞及纤维母细胞功能受损，肉芽组织形成减少等。研究发现糖尿病患者有多种分子和细胞功能受损，如生长因子、一氧化氮、活性氧分子、基质金属蛋白酶、微RNA、内皮细胞等。生长因子合成减少，血管新生降低、巨噬细胞数目减少及功能受损、胶原沉积减少，新生肉芽组织数量减少、角质细胞和成纤维细胞迁移以及增殖减弱等，最终导致糖尿病患者术后切口愈合不良。手术切口暴露时间相对较长，术中机械牵拉组织力量过大、牵拉时间过长或钳夹机体组织等机械刺激等均会引起脂肪组织氧化分解，引起无菌性炎症反应，导致脂肪组织液化。同时，术中消毒药物渗入切口，切口脂肪组织因化学性刺激而液化。这些都是术者在手术过程中对切口保护不当引起切口脂肪液化的原因。5、缝合方法和缝合技术：缝合方法和缝合技术也会影响到切口的愈合，是切口脂肪液化不可忽略的因素之一。林春生认为剖宫产术后切口缝合方式及质量是影响切口愈合的关键。通过比较腹壁切口3种缝合方式的临床效果分析发现，A组(新式皮内缝合)较B组(常规皮内缝合)和C组(新式间断缝合)有明显优势。A组不缝合皮下脂肪层的新式皮内连续缝合法，具有手术时间短、切口愈合不良发生率低及住院时问短的优点。研究发现腹部剖宫产切口与皮纹走形一致，皮下脂肪张力小，脂肪层对合容易，不缝合皮下脂肪层，缩短了手术时间；不缝合脂肪层，对皮肤及皮下脂肪血运及淋巴循环影响小，减轻了皮下脂肪层缝合后局部组织缺血、坏死及残留缝线异物反应，有利于切口愈合。胡建国等研究发现，缝合切口工作年限少于1O年是术后切口出现感染等并发症的危险因素；低年资医师缝合技术不如高年资医师，容易出现缝合针距过密、过稀、遗留死腔等情况。针距过密，引起局部缺血；针距过稀，遗留死腔，易引起积液，影响切口愈合。缝合过紧、错位缝合、大张力缝合，缝线型号不当，皮下线结过大等均会影响到切口的愈合。6、其他因素：高龄患者切口脂肪液化的发生率相对较高。随着年龄的增长，组织修复能力逐渐降低，而且高龄患者常常合并其他基础疾病(例如糖尿病、高血压等)，易出现切口愈合不良等问题。患者有低蛋白、贫血等情况，切口局部愈合能力低下，脂肪组织缺血坏死，影响切口愈合，增加切口脂肪液化的风险；另外，蛋白质(尤其是含硫氨基酸)、维生素、微量元素锌等缺乏将直接影响切口的愈合。患者消极悲观心理因素也不利于切口愈合。对付脂肪液化，防患于未然，预防比治疗更重要，术前，术中，术后都需要注意。1、术前评估患者的肥胖程度，积极控制血压血糖，改善营养状况。根据患者的情况选择手术切口，选择脂肪较薄、皮肤皱褶较少的部位。肥胖患者施行微创手术最佳。2、加强无菌操作，合理使用高频电刀。使用电刀时，将强度调到以恰好能切割组织为佳，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，避免反复切割。用生理盐水纱布保护脂肪层以免擦伤，避免过度牵拉。仔细止血，少钳夹和结扎组织，电凝止血灼点尽可能准而小。3、关闭腹膜后以大量生理盐水、甲硝唑注射液或稀碘伏水冲洗切口，彻底清除坏死组织。缝合时注意将皮下组织全层缝合，对合好脂肪层，不留死腔，缝合间隔适当，缝线松紧适度。4、术后要加强患者血糖、血压的监控，及时纠正低蛋白血症和贫血。术后第二天及时换药，注意观察切口，做适当挤压将渗液寄出，避免脂肪液化。5、负压吸引球皮下埋管引流。腱鞘缝合后冲洗脂肪层，脂肪层不予缝合，对，没错，一针不缝，再厚也不缝一针，从切口下端稍下一点打洞穿入引流管（引流管要再剪几个孔)，丝线固定后，4-0可吸收线皮下缝合，挤扁吸引球形成负压，72小时拔管。1、吸引管剪孔不要太靠近接头处，要不然管子稍微往外一点就会漏气负压不能形成。3、皮下缝合一定注意不要缝到管子，要不然拔不掉管你会很惨的！4、止血要彻底：三年来我们共有约2000例手术皮下置管，少有的几例拔管后切口愈合不良，清创发现无一例外的都是皮下积血，血块引流不出来造成感染5、及时拔管，管子毕竟是个异物，且本身占有一定空间组织不能对合，拔管过迟也会适得其反，一般不超过72小时。治疗切口脂肪液化的方法大致可分为手术治疗和保守治疗。手术治疗需要沿原切口切开，彻底清除液化的脂肪组织，并放置引流管以充分引流，为切口的愈合提供良好的条件。保守治疗方法有很多，如局部拆线、纱布条引流等；中医药疗法；光线疗法；使用富血小板血浆；高渗透配伍胰岛素局部注射，湿性疗法，蝶形胶布牵拉等方法。各种治疗方法在临床上都有应用，都能在一定程度上促进切口的愈合。具体哪种治疗方式或哪几种方式联合应用更有效，尚缺乏大规模临床对比研究。切口愈合不良，经保守治疗，积极换药，大部分切口可以愈合；但总有部分切口经多种方法治疗仍未能愈合，甚至因切口经久不愈引起感染，是临床医师必须重视的问题。切口局部小范围脂肪液化，拆除1-2针缝线，扩创后高渗盐或高渗糖纱布条引流，每天换药，配合其他保守方法促进切口愈合。对于渗出液多、脂肪液化范围广的切口，早期行切口清创，病灶清除，置管引流，负压吸引，合理应用抗生素，为切口的愈合提供良好的条件。2、负压创面疗法(negative pressure wound therapy，NPWT) NPWT是近年来提出的一种治疗创面的新方法。NPWT可明显加速创面愈合，与常规换药相比有明显优势。NPWT是一种高效引流方法，可将引流区的渗出物及时彻底清除，引流区“零聚集”；显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效预防手术野积液；护理方便，便于观察切口或创面的观察；避免了频繁换药患者的痛苦，降低了医务人员工作量。① 促进毛细血管生成，增加创面血流量、促进肉芽组织生长；②清除创面渗出液、细菌及炎性介质，减轻创面的感染及炎症反应；Adogwa等研究指出，胸腰椎脊柱内固定术后应用NPWT可及时清除切口内渗出液，促进创面血液供应，刺激肉芽组织形成，降低术后切口感染和裂开的概率，促进切口愈合。Tuncel等 认为，NPWT在治疗感染性切口方面是安全、有效的，可减少切口内的渗出及抑制细菌生长，控制感染，刺激肉芽组织生长，缩短切口愈合时间。中医药治疗切口脂肪液化，已取得良好的效果。冯宇等研究发现，大黄、芒硝混合外敷手术切口，两者互相促进，联合红外线理疗，与普通换药及挤压排液的方法相比能明显缩短切口愈合时间、减少换药次数、降低二次清创缝合的风险。大黄有效成分为蒽醌类衍生物，有解热镇痛、活血化瘀、增强免疫力、广谱抗菌消炎之功效；芒硝有效成分为硫酸钠；有高渗吸水而起干燥消肿、清热止痛、润燥软坚之功效。根据大黄、芒硝药理学特性，有促进切口愈合的作用。中医常将大黄、芒硝配伍治疗各种局限性炎症，两者能互补、互相促进，使脂肪液化切口保持干燥，促进血液循环，清热消肿，软化切口硬结，促进液化切口如期愈合。Santos等认为激光照射可抑制细菌活性，减少炎症反应；促进胶原蛋白的生长，促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成，进而加速创面的愈合。吕晓宁等¨ 认为，红外线具有扩张微血管、改善组织灌注，促进渗出物吸收，消除肿胀，增加免疫功能，提高免疫能力；同时还能促进纤维母细胞及纤维细胞的再生，促进肉芽生长，增强组织的修复和再生能力，加速切口愈合。Roubelakis等认为，富血小板血浆在促进创面愈合方面有巨大的应用价值。富血小板血浆是自体血经离心分离得到的血小板浓缩物，富含高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞。当血小板被激活后，可释放大量的生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等，生长因子可促进组织的修复与重建、促进创面的愈合；血小板活化后形成的凝胶为细胞的长入提供了良好的支架；高浓度的白细胞在机体先天防御反应中发挥趋化、吞噬和氧化杀菌等重要作用。切口注入富血小板血浆后，可明显改善创面局部微环境，激发血管生和细胞增殖分化，增强组织自我修复能力，促进切口愈合。陈震宇等治疗复杂创面15例，创面形成时间6～24个月，经长期换药或多次治疗不愈，应用富血小板血浆治疗创面均完全愈合，且无复发，明显缩短了治疗周期，降低了医疗成本。研究表明，皮下注射胰岛素配伍高渗葡萄糖可促进术后脂肪液化的切口愈合，与传统引流相比，愈合时间缩短、花费更少、并发症少，切口周围皮下注射高渗糖胰岛素，可改善组织细胞功能，减少渗出，促进切口愈合。胰岛素与组织细胞膜受体结合，增加组织细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取能力，促进了糖原和蛋白质的形成；促进了钾离子与氨基酸进入细胞，调节碳水化合物的利用和能量的产生；增加了蛋白质的产生和局部抗炎能力，促进切口愈合。高渗糖可使细菌脱水变性坏死，抑制了细菌的生长；改变了局部组织的渗透压，吸附创面组织的水分，防止肉芽水肿，刺激肉芽生长，从而加速切口愈合；而且葡萄糖是人体的重要营养成分，能量来源，参与糖蛋白、糖脂、核糖等多种物质的合成，是肉芽组织、细胞生长代谢的重要能量来源。湿性疗法是指使用各种湿性愈合敷料保持切口适度湿润，促进组织细胞活性和生长，促进切口愈合的方法。随着湿性愈合理论知识的普及，藻酸盐敷料为代表的湿性敷料在临床上的应用日益增多。王清华等 认为，与传统敷料比较，藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的环湿润境，保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放，促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行；切口内微环境刺激新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。另外，密闭、潮湿、微酸的环境有利于中性粒细胞发挥作用，增强了局部杀菌能力，降低了感染发生率。吴仙蓉等 指出，湿性愈合敷料治疗腹部切口脂肪液化，在切口平均愈合时间、换药次数、换药费用上与传统换药有较大优势。应用藻酸盐湿性敷料处理腹部切口脂肪液化，减少了换药次数，减轻了换药带给患者的痛苦，促进肉芽组织的生长，缩短了切口愈合的时间，避免切口继发感染。蝶形胶布拉拢切口，使切口靠拢，减轻切口张力，有利于切口愈合，此方法简单易行，经常与其他治疗方法联合使用。在临床工作中，术后切口脂肪液化很常见，完全杜绝这种情况不现实，但要增强有关切口脂肪液化的意识，充分了解预防切口脂肪液化的重要性，采取措施减少或避免术后切口脂肪液化的发生。对脂肪液化做到早发现，早治疗，让患者早日痊愈出院才是一场完美的战役。
