手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症,影响切口愈合,外科医生应加强切口并发症的预防和处理。
切口过多渗液会影响切口愈合,易致术后切口感染,可采用以下预防与处理措施:
微创技术的合理应用;
清除皮下脂肪颗粒,使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔,以利于切口愈合;
提高缝合技术,有条件时使用合适的缝合材料和新技术,减对软组织的过度牵拉,并可以紧密闭合组织,尽量减少空隙或者死腔;
使用氨甲环酸减少切口内出血,同时抑制炎症反应;
抗凝剂合理使用,根据具体情况进行调整;
有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术,有效管理渗液;
术前对一般情况差(如贫血、营养不良、低蛋白血症)的患者改善全身情况,积极治疗原发病,并针对术前因原发病服药进行相应调整,待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术;
术后出现低蛋白血症应予积极治疗;
持续出现切口渗液,必要时进行伤口清创。
出血是术后切口常见并发症,持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等,切口内出血还可引起局限性浅层血肿或深部血肿。可采用以下预防与处理措施:在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点(如有止血带可放松止血带对出血点进行止血);术中发现有出血倾向,应选择放置引流管观察术后引流情况;术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机;术后形成的出血外渗通常需要24h内加强缝合或加压包扎;局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收。必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口;深部血肿引起的关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血以及渗液等并发症则常需行血肿清除术,如明确有较大动静脉损伤,需急诊探查手术治疗。切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、术后关节活动范围减少、步态改变和延迟恢复。因此,应采用以下预防及处理措施:合理的微创技术应用,手术操作轻柔,减少止血带使用时间、缩短手术时间;如无使用禁忌证,氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀;根据术中情况可以放置引流管,视术后引流量决定拔管时间,应尽量早期拔除(术后24h以内),针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术;有条件时使用免打结线进行切口的缝合,特别是深筋膜层(关节囊、肌肉筋膜层),为筋膜层提供长达6周的张力支撑,对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力,能够满足术后尽早功能锻炼的需要;在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。如伴有急性深部血肿形成要寻找病因,积极处理。一般来说,术后伤口出现的水泡问题很少。但是,一旦出现则可能导致患者疼痛、不适、伤口持续渗液并且可能存在切口部位感染的风险。
患者因素:年龄、性别、药物治疗方式、共患病、敷料或胶布过敏、皮肤状况、皮肤消毒剂过敏(如碘过敏)等;
手术因素:切口类型、切口肿胀、切口部位移动导致皮肤之间产生摩擦,从而使得敷料产生剪切力,另外部分切口周围使用弹力绷带加压包扎不均匀也可导致水泡形成等。
因此在观察和评估切口时,应当注意周围皮肤的状况,比如是否存在脆弱、受损,外伤瘢痕,以及是否有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、慢性皮肤疾病、皮肤过敏等可能影响患者皮肤的潜在医疗状况。预防切口周围水泡,切口敷料可选择高顺应性和拉伸性敷料,不损害切口周围皮肤,特别是关节部位活动时敷料伸缩具有高顺应性拉伸性,可减少水泡的发生;伤口敷料的柔韧性和粘贴性能很重要,尤其是容易出现肿胀的骨科手术切口更是如此,可采用具有良好顺应性和易贴易揭的敷料并且有良好的渗液吸收能力和防护能力,可减少更换敷料频率,有利于观察切口、更换敷料以及患者术后主动活动关节;有条件时使用新型带网片的皮肤胶,可以在伤口表面保持温和湿润的环境,减少可能由切口敷料与皮肤的摩擦造成的伤口愈合不良。术后切口周围瘀斑常由手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成,预防与处理措施包括:
术前评估患者药物服用史,尤其是使用抗凝或抗血小板药物、血小板减少、凝血功能异常的患者,要尽量纠正或等待凝血功能正常后进行手术。同时术中应尽量避免使用止血带,或缩短使用时间。手术操作轻柔,减少手术时间。