同期输尿管软镜治疗双侧肾结石：是一种可行的方法
点击数：1892022-12-12 10:12:51 来源: 公众号#医学镜界
肾结石双侧同期输尿管软镜治疗肾结石：一种可行的方法。
尿石症是一个重要的医疗保健问题，对社会经济方面有重大影响，发病率和患病率迅速增加。肾结石的估计发病率在30-40岁之间达到峰值，最近的研究显示，男性结石形成的风险估计约为11%，女性约为7%。此外，新诊断的双侧结石病的发病率呈上升趋势，15%的患者同时受累两个肾脏单位。肾结石病的手术治疗是全球泌尿科医生最常用的治疗程序之一。结石病管理的主要微创治疗选择包括冲击波碎石术（SWL）、输尿管镜（URS）、经皮肾镜取石术（PCNL），有时也包括两者的组合。最近的一些研究表明，SWL作为首选治疗实践的下降，而对URS的偏好增加。
在开发新型内镜设备（尤其是软式输尿管镜）方面的最新进展和成就，使该技术成为具有凝血功能障碍、肾畸形、过度肥胖、SWL衰竭或孤立肾等特殊特征的患者的可行选择。研究表明，双侧同步内镜手术（SBES）呈上升趋势，与PCNL相比，输尿管软镜（fURS）似乎成为更适合治疗此类病理的方法。根据报道的并发症发生率，在一项大型多中心研究中，fURS的总体发生率为7.4%，推荐该技术作为泌尿科医生的高效用手术。除治疗方面外，同时进行双侧内镜手术还有其他重要益处，包括减少住院时间、治疗费用和避免患者进行二次麻醉。对特定病例同时治疗双侧肾结石病可降低患者发病率，一些小系列研究支持这一观点，并揭示了安全性-有效性相关性的益处。
双侧肾结石通常首选分期输尿管镜。在这项研究中，我们评估了双侧同期输尿管软镜（BS-fURS）治疗肾结石的可行性。2014 年 3 月至 2021 年 3 月期间，共有 81 例患者因双侧肾结石接受了双侧 BS-fURS。每位患者的平均结石负荷为17±4（范围7-27毫米）。平均石密度为1240 HU（970至1510）。我们使用了4种类型的输尿管镜：奥林巴斯URF-V2（34例），Storz Flex X2（30例），一次性PUSEN PU 3022（12例）和一次性PUSEN – PU 3033A（5例）。我们专门将钬激光器设置为除尘、爆裂和碎裂。我们发现草酸钙一水合物31例，草酸钙脱水11例，尿酸17例，磷酸镁铵22例。两个肾脏单位的平均手术时间为77分钟（范围52至85）。在1至3个月之间用计算机断层扫描评估SFR（>3毫米的碎片定义为残差）。双J支架置入术（6Fr.）双侧应用8例（9.87%），单侧应用34例（41.97%）。1次和2次手术后的整体SFR分别为81.48%（66/81例）和92.59%（75/81例）。总共96例手术后的术后并发症为Clavien I-II（18.75%）和Clavien III（3.12%）。尿路感染13例（16.04%）无尿毒症。我们的经验表明，作为单次麻醉疗程，BS-fURS具有一些优势，并可能降低与治疗相关的成本。BS-fURS 似乎是可行的，尤其是对于高容量中心的中等大小双侧肾结石。
尿系统治疗的首选治疗方法而受到越来越多的关注。尽管许多科学出版物都揭示了逆行肾内结石的益处，但关于将该技术用作双肾病房同时手术的治疗选择的报道仍然很少。本文揭示了4种不同类型的输尿管软镜同时用于肾结石病治疗的安全性和有效性。美国泌尿外科协会指南推荐将SWL作为小于20mm肾结石一线治疗。SWL是接近肾结石的最无创的手术之一，随着时间的推移，其益处得到了很好的阐述。恢复期短、缺乏麻醉和无需住院是该手术的一些主要优点。报告的无结石率从80%到88%不等，但这些结果高度依赖于几个因素，如结石位置、大小、密度。当这种方法用于位于下极的结石时，无结石率降至70%以下。此外，靶向多个肾内结石时，获得无结石状态的成功率降至50%以下。一些研究显示，在既往接受SWL治疗的患者中，CT扫描或IRM后诊断的肾损伤占63%-85%。
据报道，PNL的无石率显示肾结石的良好值从88%-100%不等。在研究安全性有效性关系时，PNL的侵袭性显示并发症发生率较低，但推测对患者病情有重大影响。PNL并发症通常与经皮通路有关，包括出血、集合系统穿孔和胸腔积水[25]。尽管PNL认为首次手术的结石去除率为95%，但进入双侧肾脏单位可能会严重影响实质，并增加与该操作直接相关的并发症发生率。使用钬激光改进柔性输尿管镜和体内碎石术的技术进步已经承认该技术是SWL治疗小结石的同等或更好的选择。目前，逆行肾内手术允许使用通路鞘进入肾内结石，该鞘便于输尿管镜在低压水流下通过和碎片清除。镍钛诺篮可改善肾脏集合系统困难位置的结石迁移，钬激光光纤可提高碎裂效率。
在本研究中，对于结石负荷超过21 mm，第一次治疗后的总体无结石率为81.5%，第二次治疗后的整体无结石率为92.6%。这些数据与Portis AJ等人在他们的研究中揭示的数据相当。Huang Z 等人最近对双侧方法进行的一项研究表明，在第 2 节和第 3 节后，总体无结石率为 92%。对于超过20mm的结石负担，同一研究显示无结石率为85.7%。
输尿管软镜是一种遵循输尿管和肾内解剖结构的内镜手术，减小器械尺寸可使外科医生获得较低的并发症发生率。针对这些低水平的并发症，输尿管软式镜检查扩展了针对凝血功能障碍、肥胖和妊娠等特殊疾病的肾内手术，并超越了PNL或SWL等其他手术技术。Watson等人对71例患者同时行双侧输尿管镜检查，其术后总并发症发生率为9.7%。El-Hefnawy等人进行的另一项研究比较了89例同期双侧肾内入路和105例单侧入路，发现研究组之间在并发症发生率方面没有差异（9.6%对6.7%）。一项较小的研究比较了3组不同患者（18例双侧同期输尿管镜检查、15例双侧输尿管镜检查和18例单侧输尿管镜检查），结果显示，研究组间并发症发生率百分比相等[19]。在本研究中，轻微的Clavien I和II并发症发生率为18.75%，Clavien III的发生率为3.12%。没有记录到Clavien IV和V并发症。Clavien III并发症通常与手术后的双J支架置入术或重新定位有关。与其他研究相比，总体百分比似乎有所增加，但主要是与药物管理变化相关的轻微并发症，如呕吐、体温暂时升高或疼痛。所有Clavien III并发症均被评为IIIa，因为它们只需要局部麻醉。Danilovic等人进行的首批前瞻性研究之一比较了双侧同期逆行肾内手术与单侧方法的结果，并报告了30.4%的Clavien I并发症发生率。与本研究相比，Danilovic报告的Clavien III并发症几乎相等（4.4%）。尽管有29例记录在案的尿路感染病例，但适当的抗生素治疗可以预防任何术后尿毒症病例。在许多情况下，在干预期间完全除尘肾结石允许在手术后不使用输尿管双J支架。这提高了患者的生活质量，有利于快速出院。然而，这项研究存在一些局限性。主要局限性是指患者人数少和这一系列病例的回顾性分析。
结论
输尿管软镜联合钬激光可被认为是同一疗程双侧肾内结石的可行治疗方法。BS-fURS 似乎是可行的，尤其是对于高容量中心的中等大小双侧肾结石。对结石进行完全除尘可以避免患者使用输尿管支架感到不适。正确选择患者，仅在第一侧顺利时才延长第二侧的手术，是成功的关键。
Geavlete B, Popescu RI, Multescu R, Iordache V, Popa GA, Georgescu D, Geavlete P. Bilateral same-session flexible ureteroscopy for renal stones: a feasible method. J Med Life. 2022 Feb;15(2):284-291. doi: 10.25122/jml-2021-0385. PMID: 35419108; PMCID: PMC8999109.