EAU《指南》要点解读: 输尿管软镜（RIRS）

点击数：13412018-08-21 13:40:52　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

技术改进包括内窥镜小型化，改进偏转机制，增强光学质量具，以及一次性用品的引入导致了肾脏和输尿管结石对软镜的更多使用。 RIRS已取得重大技术进步。最近SR针对肾脏结石> 2厘米研究，显示累积SFR为91％，每位患者手术次数为1.45; 并发症≥Clavien分级3为 4.5％。由于图像的改进，更好的图像质量及数字化示波器，使得术者减少了操作时间 。不能直接取出的结石，必须粉碎。如果难以对肾下极结石进行碎石，可用取石装置将结石移至方便碎石的肾盏 。

建议	GR
适合经皮肾镜或冲击波碎石术的病例中, 输尿管软镜并不是一个选择（即使是结石> 2cm米）。然而，在后续随访中的风险较高且需要放置输尿管支架的，可考虑软镜的选择。在复杂性结石情况下，使用开放或腹腔镜作为可能的替代方案。	B

   除了一般性情况，例如，全麻的问题或未经治疗的UTI问题，总的来说RIRS并无特别的禁忌症。 

（一）麻醉

    大多数干预措施是在全身麻醉下进行的，尽管也可在局部麻醉或脊髓麻醉下完成。

静脉镇静用药可用于女性输尿管结石的患者。

(二）安全

     X光检查设备必须可在手术室中应用。我们建议放置安全导丝，即使一些研究也已证明，RIRS也可以在没有安全导丝下进行。如有必要，应提供气囊或其它扩张器。

在软镜应用之前，可先用刚性输尿管镜，起到扩张作用，随后用软镜。此外，如果不能进入输尿管通路，可先期通过输尿管镜放双J支架7到14天，作为替代程序。一期可以同时解决两侧输尿管结石，有相类似的SFR，但并发症发生率稍微增高（大部分并发症是次要的）。

(三 )输尿管通道鞘

   亲水涂层的输尿管通道鞘，可有不同的直径（内径从9 F向上），可以通过导丝插入，其末端放置在输尿管近端。输尿管通道鞘允许较为容易，多次进入上尿路，因此大大方便了URS。输尿管通道鞘的使用可提高手术视野的清晰度，这是因为液体可持续通畅的流出，减少肾内压力，并有利于减少手术时间。

    输尿管通路鞘的插入可能导致输尿管损伤，但术前放置支架风险降低。没有关于输尿管通路鞘应用后长期副作用的数据。另外是否使用输尿管通道鞘还取决于外科医生的偏好。

(四）取石

    RIRS的目标是完全去除结石。 “粉未化与去石”战略对较大的（肾）结石来说并不合适。可以通过内窥镜钳子或套石篮提取结石。软镜主要应用镍钛诺制成的套石篮。

建议	LE	GR
不能在无腔镜视野条件下，使用套石篮进行提取结石（盲套石）	4	A

(五)体内碎石术

   不管是输尿管镜还是软镜最有效的碎石系统是Ho：YAG激光器，目前Ho：YAG激光器是最佳的标准。因为它在所有的结石类型中是有效的。气压弹道或超声碎石可以在刚性URS中应用，具有较高的碎石效能[299,300]。然而，常见的问题是结石移至肾脏，当然在输尿管近段放置阻挡器可以预防结石的上移。Ho：YAG激光碎石术后应用药物排石可以增加SFR并减少肾绞痛的发作（LE：1b）。

建议	LE	GR
（软性）输尿管镜使用钬激光碎石	3	B

RIRS术后支架

随机前瞻性试验发现无相应并发症的RIRS术后放置双J管不是必需的; 术后支架可能引起较多的不适。也可以使用留置时间较短的（一天）的输尿管导管，具有相似的结果。

并发症风险增加的患者应放置支架（如输尿管创伤，残留碎片，出血，穿孔，UTI或怀孕），并在所有有怀疑的情况下，应放置支架，避免一些紧急情况。理想的支架放置时间并未能确定。大多数泌尿科医师喜欢URS后放置支架1-2周。

α-阻断剂可降低输尿管支架引起的并发症并可增加患者的耐受性。最近发表

荟萃分析提供了坦索罗辛可改善输尿管支架耐受性的证据。

输尿管镜后的药物排石治疗

Ho：YAG激光碎石术后，药物排石治疗可加速碎片自发性通过和减少肾绞痛发作[302]（LE：1b）。

  

证据摘要	LE
无相应并发症的URS术后放置双J管不是必需的	1a
在URS（特别是肾结石）中，术前支架置入，已经显示出可改善结果。	1b
α阻断剂可以减少支架相关症状和绞痛事件。	1b

 

（六)并发症

URS术后的整体并发症发生率为9-25％。 大多数都是次要的，不需要

特别处理。输尿管撕脱和狭窄是罕见的（<1％）。 以前最重要的风险是输尿管穿孔。