普通外科进展|保留功能胃切除术的争议与共识

点击数：6682018-03-06 15:29:45　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

保留功能胃切除术的争议与共识

 

赵    刚，徐    佳，王书昌

中国实用外科杂志,2018,38(2):158-162

 

 摘要 

近年来，我国早期胃癌的诊治率明显提高。早期胃癌病人预后较好，因此，手术更加重视保留胃的解剖和生理功能，减少手术创伤，进而改善病人术后生活质量。其中保留幽门胃切除术是目前应用最广泛的胃功能保留手术，可显著降低术后倾倒综合征、胆汁反流和胆石病的发生率，术后胃潴留是其常见术后并发症。前哨淋巴结探测技术可预测早期胃癌淋巴结转移情况，决定淋巴结清扫范围，指导术者在术中选择个体化手术方案，从而缩小手术范围以充分保留胃功能。

 

作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海 200127

通信作者：赵刚，E-mail：zhaogang74313@aliyun.com

 

近年来，随着健康体检的普及放大内镜等胃癌诊断技术的革新，早期胃癌的诊断率显著提高。对于大部分早期胃癌病人而言，根治性胃癌手术具有很好的治疗效果，其5年存活率可达到90%以上［1］。因此，在追求根治肿瘤的同时，如何最大限度保留胃的正常解剖和生理功能，减少过度清扫造成的手术创伤，改善病人术后生活质量，成为早期胃癌治疗更需关注的问题。回顾日本推广标准D2根治手术的发展历史，真正从标准胃癌根治手术中获益的人群为Ⅱ、Ⅲ期的进展期胃癌病人，其术后5年存活率分别从20世纪60年代的47.7%和26.4%提高至2008年的73.1%和44.5%，但早期胃癌病人的总体存活率改善并不明显，仅从81.7%上升至90.3%［2］。因此，目前的D2标准根治手术治疗早期胃癌可能存在过度治疗之嫌。对于早期胃癌病人，适当缩小切除和清扫范围的保留功能胃切除术可能是更合适的术式选择。本文将着重介绍以保留幽门胃切除术为代表的胃功能保留手术在早期胃癌治疗中的应用，分析其利弊，并对相关争议问题作深入解析。

 

1、胃功能保留手术的定义

 

        日本《胃癌处理规约》中将主要以根治性切除为目的及标准所进行的手术称为标准手术，其要求切除2/3 以上胃及行D2 淋巴结清扫；而小于以上切除及淋巴结清扫范围的根治性手术称为缩小手术。因此，临床医生往往将胃功能保留手术等同于缩小手术，将标准远端胃及全胃根治术之外的缩小手术都归入胃功能保留手术的范畴。日本学者将功能保留手术定义为3个要素：减少胃切除范围，保留幽门功能以及保留迷走神经，将近端胃手术作为胃功能保留手术的术式之一。但笔者认为胃功能保留手术在根治原发病灶、彻底清扫可疑淋巴结区域前提下，须保留胃的基本正常解剖结构，包括保留幽门、贲门及原有的食物通道，同时保证残胃的良好的血供及神经支配，以保留胃的正常消化及分泌功能，达到改善病人术后营养状况及生活质量目的。因此，近端胃手术及远端胃次全切除手术在严格意义上并不属于胃功能保留手术，胃功能保留手术仅应包括保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG），胃节段切除（segmental gastrectomy，SG）以及局部切除（local gastrectomy，LG）。此外，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）也被认为属于胃功能保留手术范畴。

 

2、PPG

 

        PPG是最经典的胃功能保留手术。1967年Maki等［3］最早提出PPG，并将其应用于胃溃疡治疗。20世纪70年代，随着早期胃癌定义的提出及其组织病理学的发展，PPG在治疗早期胃癌方面的安全性及有效性得到认可，并逐步应用于中1/3早期胃癌的治疗，成为经典的保留功能胃切除术式。2010年，在第3版《日本胃癌治疗指南》中，PPG被列入治疗早期胃癌的可选手术方式之一［4］，根据该指南推荐，PPG适用于术前评估cT1N0M0且肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门＞4 cm的早期胃癌病人。PPG手术要点包括，保留幽门及近端3～4 cm幽门管，并保留胃窦及幽门部血供（胃右血管及幽门下动静脉），保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门部正常的神经支配。目前，腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy，LAPPG）在日本、韩国已广泛用于早期胃癌治疗，但国内该术式还未得到常规开展［5］。

        目前PPG主要的争论焦点之一在于根治性与功能保留之间的矛盾，其重点在于对PPG淋巴结清扫的彻底性的担忧。由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域淋巴结清扫（No.1、No.5、No.6、No.12）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5及No.12淋巴结实施清扫，以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧。但以往的回顾性研究发现，对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌，No.5淋巴结转移率仅0～0.5%［6-7］，而作为胃癌转移的第2站淋巴结，No.12淋巴结转移的发生率更低。此外，Kong等［6］通过统计1802例行胃癌根治术病人淋巴结转移情况发现，当肿瘤距幽门≥6 cm时，No.5淋巴结转移率为 0（T1a期）和0.9%（T1b期），No.6淋巴结转移率为0（T1a期）和1.8%（T1b期）。Suh 等［8］的研究结果还显示，LAPPG与腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）相比，前者No.1、No.6淋巴结的清扫数目与后者差异无统计学意义。而且，从术后的远期随访结果看，接受LAPPG的病人术后总体存活率和无复发存活率均与LADG术后病人相似［8-9］。Xiao等［10］对1213例早期胃癌术后病例随访的Meta分析发现，PPG在术后生存期、术后排空障碍、吻合口瘘方面均不劣于远端胃切除，其安全性得到认可。因此，在肿瘤的根治性方面，LAPPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果，使病人获得理想的长期生存。

        由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切，很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结，而在病灶位于胃中1/3的早期胃癌中，No.7淋巴结作为前哨淋巴结（sentinel node，SN），其显影率高达5.2%［11］，第14版日本《胃癌处理规约》也已将No.7淋巴结归为D1清扫范围内。因此，在行LAPPG时，须强调对No.7淋巴结行完整清扫而不要求一定保留迷走神经腹腔支。既往研究的术后随访结果也提示切除腹腔支并未影响胃窦的正常生理功能［8］。

        由于LAPPG完整保留了幽门及胃窦部的正常解剖生理功能，因此显著减少了术后倾倒综合征及胆汁反流性疾病的发生。文献报道，传统远端胃切除Billroth Ⅰ式吻合术后倾倒综合征的发生率为4%～46%，而PPG术后仅0～13%［12-14］。术后复查胃镜也发现，PPG病人术后残胃炎的严重程度也显著低于接受Billroth Ⅰ式吻合的病人［15-16］。而且，随着术后随访时间的延长，LAPPG在改善病人营养状况方面的优势也更加明显［14，17］。此外，LAPPG还可以降低胃癌手术后胆囊结石的发生率，Suh等［8］的研究发现LAPPG及LADG病人术后胆囊结石的3年累积发生率分别为0和6.5%，两者差异有统计学意义。但是，PPG术后较易发生胃排空障碍，文献报道PPG术后胃潴留症状的发生率为6.2%～10.3%［18-21］。许多因素可能影响PPG术后胃排空功能，包括胃窦部血供［7］、吻合口与幽门距离［22-23］以及病人年龄［25］等，因此，通过合理选择病人及标准化手术操作流程可以预防术后胃潴留的发生。即使术后出现胃排空功能障碍，一般通过保守治疗都可以治愈或显著改善症状，无须再次手术。而且，绝大部分胃潴留病人，在术后2年左右相关症状都会自行缓解［14］。在近期最大宗的关于LAPPG的临床报道中，116例接受LAPPG的早期胃癌病人，仅9例（7.8%）术后发生胃排空功能障碍，且所有病人均通过保守治疗后痊愈，其中大多数病人（7例）接受单次球囊扩张后，进食状况即获得显著改善［8］。

        因此，笔者认为对于肿瘤位于胃中1/3的早期胃癌病人，LAPPG是一种安全可行的术式选择［25］，其能达到与传统远端根治手术相似的肿瘤根治目的，且不增加额外手术风险，还能明显改善病人术后营养状况及生活质量。但是，由于目前现有的关于PPG的临床研究多为回顾性研究，且研究病例数相对较少，术后的随访时间也较短，无法客观充分获知LAPPG的远期疗效，因此，还须开展相关前瞻性对照研究，对该术式的有效性、安全性及是否具有优势行进一步验证。

 

3、LG+SN清扫

 

        局限性胃切除术包括SG、LG及ESD或内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）。SG是指小范围胃环周切除，LG指胃楔形切除并完整切除病灶。其中，内镜下病灶切除通常被认为属于内科操作范畴，但内镜治疗也被认为是最佳的保留功能手术。内镜治疗目前可应用于cT1N0肿瘤，但手术指征要求严格把握。日本指南推荐其应用于分化较好、无溃疡形成、直径< 2 cm的早期胃癌。如病理学检查证实为低分化、存在脉管浸润、切缘阳性、淋巴结转移或侵犯黏膜下层深部均认为切除不完全，须行补救手术，包括胃切除术及淋巴结清扫［4，26］。临床中治疗不彻底的情况也时有发生，因此，有研究探索双镜联合治疗早期胃癌，即在内镜下切除原发病灶，联合腹腔镜行针对性的SN清扫，为临床提供了一条新的治疗思路［27-28］。

        虽然LG可以减少胃切除范围从而充分保留胃功能，提高生活质量。但此类手术方式极大限制了淋巴结清扫范围，因此，为保证肿瘤的根治性，可联合前哨淋巴结导航手术（sentinel lymph node navigation surgery，SNNS），通过术前或术中于病灶周注射染料对可能发生转移的淋巴区域进行预判，以进行精准的淋巴结清扫［29］。目前SNNS已广泛应用于乳腺癌［30］及黑色素瘤［31］的治疗，具有广阔临床应用前景。但胃淋巴回流复杂，胃癌具有跳跃转移等特点，目前对胃癌淋巴结转移预测的准确性尚不满意［32］，因此，还须在严格选择治疗人群前提下，在少数中心做试验性研究，不推荐作为治疗早期胃癌的常规手术方式开展。

        虽然SNNS适应证尚无定论，但临床研究中多将其用于cT1-2、N0、直径＜4 cm的早期胃癌的手术中。有研究指出，当肿瘤侵犯较深时，可能使淋巴回流被阻断或改道，从而影响SN的预测［33］。目前多采用染料和放射性核素双示踪，以提高SN检出率。理论上黏膜下注射更符合淋巴液流动的路径，同时放射核素需术前1 d注射从而无法经浆膜给药，因此，目前多采用术前及术中胃镜进行黏膜下注射给药。术中SN快速检测是另一个难题，术中淋巴结检测多采用冰冻切片HE染色，由于肿瘤微转移的存在［34］，术中单层冰冻病理学活检难以准确检测淋巴结中微转移病灶，导致冰冻切片假阴性率较高，因此，须更为精准快速的检测方法。

        乳腺癌中的SN活检采取单个活检，根据活检结果决定是否进行淋巴结清扫。由于胃癌中淋巴回流更为复杂，为提高SN预测的准确率，Miwa等［35］提出淋巴域切除概念（sentinel basin dissection，SBD）。根据淋巴回流方向，在胃周淋巴结划分为5个区域（lymphatic basin）：胃左动脉区（包括No.1、No.7、左侧2/3的No.3淋巴结），胃右动脉区（No.5、No.8a、右侧1/3的No.3淋巴结），胃网膜左动脉区（No.4sa、No.4sb淋巴结），胃网膜右动脉区（No.4d、No.6淋巴结）以及胃后动脉区（No.11淋巴结）［36］。研究表明，胃癌先转移至SN中，较少转移至淋巴域外，因此，术中探测发现SN时，根据所处的区域进行淋巴结清扫，较单独活检SN可显著降低假阴性率［37］。

        目前，日本报道了两项Ⅱ期临床研究。其中在JCOG0302中［38］，术者采用吲哚菁绿进行术中浆膜下注射预测SN，术中冰冻活检假阴性率达46%（13/28），即使经石蜡切片诊断假阴性率仍为14%，7例病人在SN预测淋巴区域外发现转移，此结果使得SNNS的安全性受到质疑。通过分析发现，JCOG0302术者经验不足，采用单一染料而未采用荧光+放射双重染料，注射方式、术中冰冻活检不准确是造成预测失败的原因。而Kitagawa等［39］通过黏膜下注射染料和放射性示踪剂预测SN，其SN检出率为97.5%

（387/397），转移淋巴转移检测灵敏度为93%（53/57），假阴性率为7%（4/57），检测准确率为99% (383/387)，在假阴性的4例病人中有3例转移发生在SN所在淋巴域中。以上结果说明SNNS应用在早期胃癌手术中是安全有效的。

        SN示踪技术可为早期胃癌淋巴结清扫范围提供参考，能够扩展保留功能胃切除术的手术方式，为病人选择精准的、个体化的手术方案，为胃功能保留手术的肿瘤安全性提供保障。相关染料、给药方案、探测技术的成熟，可以降低假阴性率，使SNNS更为安全规范。目前韩国正在开展一项Ⅲ期多中心临床试验（SENORITA trial）［40］以研究腹腔镜胃功能保留手术联合SBD的安全性以及生活质量，以期为SNNS手术的开展提供指导。

 

4、结语

 

        随着早期胃癌诊断率逐渐上升，在根治原发病灶的前提下，更好地保留胃的解剖结构和生理功能是今后治疗早期胃癌的大势所趋。与传统开放手术相比，功能保留手术可以改善术后营养状态，提高病人的生活质量，且联合腹腔镜技术可充分发挥其微创、快速康复的优势，进一步改善病人预后。行保留功能胃切除术须在术前进行全方位评估，严格把握手术指征，选择手术方案，以确保手术根治性和安全性。目前，保留功能胃切除术在日本、韩国已开展大量的临床研究，大规模的术后随访及循证医学方面的证据逐渐增加，手术技术已日趋成熟，各种改良的手术方式也层出不穷。目前外科治疗趋于规范化、精准化，早期胃癌外科治疗理念也随之更新，必将推动胃功能保留手术的推广与应用。

原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码