急性胰腺炎外科诊治要点

点击数：6202018-02-11 09:15:09　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

眼看又要过年了，节日气氛越来越浓了。而胰腺外科医生心中却很担心，因为春节期间暴饮暴食、大量饮酒的人增加了，棘手的胰腺炎也势必会高发。

 

今天，我们再来聊一聊急性胰腺炎如何诊治。

 

典型临床表现

 

1. 腹痛

 

持续性、伴有阵发性加重，位于中上腹（或偏重于右上腹或左上腹），常牵涉至胸背或两肋及下腹部。

 

疼痛程度与炎症程度和范围有关。水肿型胰腺炎疼痛较轻，不发生休克。出血坏死型者疼痛很重，如撕裂性、刀割样甚至濒死感，可发生休克。

 

由于疼痛剧烈难忍，病人呈向前弯腰屈膝体位以减轻疼痛。腹痛有阵发性加重倾向。

 

2. 恶心、呕吐

 

与腹痛伴发，呕吐剧烈而频繁，因在严重腹痛时胃蠕动减低、幽门痉挛、食管下端括约肌松弛并腹肌收缩而发生呕吐。

 

呕吐常持续存在，呕吐物为胃十二指肠内容物。有的呕血和排黑便，可能来源于溃疡病、胃十二指肠粘膜出血和灶性坏死、门静脉高压症合并食管静脉曲张破裂、胰腺出血、肠壁炎性疾病溃破或出血性疾病等。

 

3. 腹胀

 

早期由反射性肠麻痹引起，稍后严重者则多由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。

 

由于邻近胰腺的上段小肠和横结肠扩张，腹胀常以中上腹为主，验证腹水时腹胀更明显。病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。

 

4. 腹膜炎

 

体征轻型者，压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失，肠麻痹和肠胀气更明显，腹腔内积液，腹腔穿刺常可抽出血性液体。

 

5. 发热

 

在急性胰腺炎的早期，只有中度发热，约 38℃。早期发热并非由感染所致，而是组织损伤的产物引起的机体反应。

 

但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，发病早期就可以有高热、寒战。胰腺坏死有感染时，高热为主要症状之一，体温在 38.5℃ 以上。

 

6. 低血压和休克

 

重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征，主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。

 

激肽引起血管扩张和血管通透性增加以及心肌抑制因子的作用也是引起低血压和休克的原因。

 

7. 黄疸

 

可由胰头部水肿压迫胆总管引起，但大多数情况下是由伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。

 

8. 多器官功能衰竭

 

重症胰腺炎可引起呼吸困难，低氧血症氧分压< 8.0 kPa（60 mmHg）、心电图和肝肾功能异常，甚至出现胰性脑病，表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT 升高、尿少、尿素氮和肌酐升高。

 

诊断要点

 

1. 有饱餐或饮酒史，突发上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀、发热；

 

2. 腹膜炎体征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，Grey-Tnrner 征（在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周皮肤出现的蓝色改变）；

 

这里值得一提的是，Cullen 征，并非总提示急性胰腺炎。

 

3. 血清和尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，可初步作出临床诊断；

 

4. B 超、增强 CT 扫描、MRI 检查有助于水肿性和出血坏死性胰腺炎的诊断和鉴别。

 

哪些情况下需要手术治疗？

 

1.诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。

 

2.重症胰腺炎经内科治疗无效者。

 

3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。

 

4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需要外科手术解除梗阻时。

 

手术目的

 

将含有胰酶、毒性物质和坏死的组织清除。

 

手术方式

 

1. 剖腹清除胰腺及其周围坏死组织

 

根据胰腺及其周围组织的病变，切开胰腺包膜以及周围的后腹膜，尽量清除坏死组织。

 

有的可行规则性胰腺切除，但要慎重，以避免正常组织切除过多。

 

2. 充分引流

 

由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化，手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死。因此清除坏死组织后需放置多条引流管，或者开放伤口引流。也可用双套管引流，术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。

 

同时要做好再次行坏死组织清除术的准备。

 

3. 其他处理：如胆道病变，术中应注意取出胆石、胆道内蛔虫等，置「T」管行胆汁引流。

 

必要时，行胃造口以便行胃肠减压、行空肠造口以便输入肠内营养液。