探寻早期癌路上的“绊脚石”

点击数：7172017-12-20 10:00:55　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

 发现早期癌靠鼓励和激励，需要操作人付出精力和时间。探索早期癌的热度不断升温，前几年还有“发现早癌是荣耀，不能发现早癌是耻辱”，转眼间已经进入成熟阶段。

       早期癌的探索是一项系统工程。为了能让早期癌的发现过程规范的融合到日常工作的具体环节中，操作流程与标准制度化是工作重点。早期癌的发现不能指望某人某时段、不能单单靠兴趣和热情，而是要将有序的精细检查步骤融合在每一步操作里，才是真正提高早癌发现的途径。

      

 

一、存在的问题和操作不良习惯、想法

1、懒惰+时间不足（仓促）。对于简单重复的操作过程，非常容易产生怠惰心理，没有足够的耐心完成每一例普通检查；某些时段---比如：情绪低落、疲劳、快要下班和病人太多等，会使内镜检查变得“快进快出”而无法细致观察。一般完整的常规内镜操作需要5-10分钟，精细筛查甚至可能需要20-30min甚至更长，或者说精细筛查为了达到仔细观察的目的是没有时间限制的，所以这样快速进出的操作无疑增加漏诊微小病变的机会。

 

2、意识不足（早期癌的病例、病理资料不足）。早期癌的理论准备不足，病例图像资料还不够，也就是脑子中对早期癌还没有比较深刻的印象，是早期癌筛查过程中的大问题。对于微小病变出现视而不见，更有甚者--辨而不识，“拿起镜子就做”使自己手底下漏掉了“惊人数量和惊人质量”的早期癌。对于消化道早期癌知识中各种分型系统的运用认识经验还不够，“书到用时方恨少"的状态是不能实战的。

 

3、操作过程中三大不良体验：视野不净、气水不畅和CCD导光窗污渍。其中视野不净主要表现为泡沫和粘液，使用小钳道内镜检查的个别病人在反复冲洗和吸引泡沫时间达2-3分钟，对于检查过程影响较大，甚至影响心情；气水不畅也是经常遇到的问题，主要原因可能与洗消不净和气水按钮的密封圈老化和破损有关；CCD导光窗的污渍，可以像一层“薄膜"一样盖在头端，导致难以改善的图像问题---检查前试镜图像可以，一旦进入消化道后视野变得模糊且冲洗效果不佳。

4、拍片不规范。规范化摄片在早期癌的筛查和精细检查中已经多年提及。目前我们的照片仍然偶尔可以见到不固定（冻结）采图、图像视野不佳、亮度不够或图片没照全等情况发生。目标位置的多角度图像拍全才能对病变有更全面的把握，比如看到胃角微小病变时只有胃角窦侧的图片，想了解胃角体侧的图一张也没有，这样完全影响病变的评估。总结来说，从进行检查到结束都应该精查留图，从色泽、黏膜伸展和微血管等表现中观察，并运用各种手段来评估和鉴别，这都需要完整的精细照片。

精细筛查留图示例

 

二、改进措施      

1、检查前病人分类与药物准备。患者应该进行分类处理，分为普通检查与精细检查。精细检查前用药时间应该延长，对于精细检查患者应常规应用链霉蛋白酶+西甲硅油。鉴于药物的费用问题，可以先从特殊患者和住院患者开始使用，逐步摸索出使用经验后更进一步扩大使用。特殊患者：复查、微小病变进一步精查、需放大、无痛、超声、ESD等一般应该常规应用。理想状态下门诊所有内镜检查患者都使用可能有困难，但可以探索药物稀释后每人检查前“喝一杯”。

2 、提高检查中操作规范程度 。标准化进镜，局部视野清晰，保持随时冲洗干净。应该重视标准化拍片——标准化拍片既能体现操作能力，又能保证不遗漏病变和死角。一般每个患者应该有30张以上的清晰图片（食管5+贲门2+胃底3+胃体6+胃角3+胃窦5+幽门1+球2+降1），而且应该以“标准化摄片+病变局部特写”为实际拍片原则。发现微小病变时继续进一步多角度观察并进行双焦点，放大，电子染色和化学试剂染色等检查。

        

 

三、团队合作的重要性

         早期癌发现过程当中团队合作意义重大，主要是科室内的岗位合作和病理科合作。比如检查操作前准备和相关教育，检查中的准备配合等，除此之外更重要的就是与病理科的合作了。内镜操作人员首先应该懂一点病理，这就是要求跟病理科学习了；其次也要了解早期癌的诊断标准，充分沟通后了解我们自己的病理诊断标准与上级医院有没有差别；还有标本固定以后的取材，应该进行充分的沟通和叮嘱，必要的时候还要自己去取材，因为--“活太多了没人愿意干，只能靠热情了”。