从流行病学角度看“普适性他汀治疗”

点击数：10652014-07-31 16:54:00　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

2014年7月18日英国国家临床最优化研究所（NICE）正式发布了最新版血脂管理指南，新指南扩大了他汀治疗的适用范围，推荐10年心血管疾病风险超过10%的人群使用他汀类药物。这也是近期扩大他汀治疗的热点问题之一。

基于NICE新版血脂管理指南引发的风暴，英国流行病学学者Ben Goldacre等通过分析他汀类药物在人群普治中作用价值对医疗数据在临床决策中作用进行了探讨，并于2014年7月23日发表于BMJ杂志。

NICE新指南最重大的改变是扩大了他汀的适用范围，即推荐10年心血管疾病风险超过10%的人群使用他汀类药物，该类人群预计占据了30-85岁人群的25%。

从某些方面讲，这更像是人身保险：以持续小的代价作为交换，以期多年后偶然的、可能的生活变化获益。这代表一种新的医学模式，并实现明智的选择，这也反映了病人偏好的差异需要我们在收集和交流证据的方式上进行大规模的结构优化。

然而，Ben等认为，目前关于他汀类药物的数据有许多可以避免的不足之处，其在不同危险分层人群治疗的疗效差异等重要问题尚未充分解答。更重要的是，我们缺乏源于他汀类药物常见不良反应临床随机试验的可靠数据。

他汀类药物治疗的精确风险与获益尚不明确，这也导致了患者选择障碍；同时20余年来他汀类处方广泛的应用也表明我们迄今未能实现循证医学的核心原则。如何从低风险参与者中收集可获益的适度有效预防治疗的证据也给研究人员带来了特殊的挑战。

同时，在如何有效交流证据方面也面临重要挑战。指南中不存在不同药物负荷对不同危险分层患者治疗获益的准确信息，而这些信息在风险收益理念不同的患者抉择中起至关重要的作用。

然而，目前NICE似乎对其核心建议模棱两可：其推广活动中强调生活方式改变的好处，而在指南侧重于识别需治疗患者及他汀药物应用，而治疗方案中没有提及生活方式及相关证据的沟通。

NICE总结了大量关于干预生活方式的随机试验，其中大多数为负面结果，但它仍然推荐这些干预措施。生活方式的改变可能会带来大的健康获益，但没有充分的证据表明这一点。

真正明智的选择不仅仅需要善意，更需要比传统医疗更好的、源于大型试验的数据及更好的风险沟通。没有这样的医疗数据的革新，我们只能说，广义上讲他汀可能利大于弊。