The Lancet：胃癌辅助治疗并非多多益善

点击数：11312014-06-27 11:11:53　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

胃癌是世界上发病率第四和癌症相关死因第二的恶性肿瘤。目前在三方面取得成果：筛查和早期胃癌的发现；确定根治性手术标准；和术后辅助治疗的发展。日本的外科医生确定了胃癌手术切除方式的全球标准：D2根治术。

尽管美国报道了首个关于胃癌辅助治疗的阳性试验——术后应用氟尿嘧啶、亚叶酸和放疗，但是该试验中手术治疗质量较差、局部肿瘤复发率较高，且辅助放化疗的作用仅限于降低肿瘤局部复发率，引起了对标准D2根治术后患者应用此种辅助治疗方式的质疑。

随后的试验中手术质量改善，单独化疗取得了成功：英国进行了关于术前和术后应用表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶的MAGIC试验；韩国进行了术后应用卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂的临床试验。目前认为单独化疗作为辅助治疗是充分的D2根治术后的标准治疗，术后化疗联合放疗适合于未达到D1的手术切除患者。

辅助治疗可以使肿瘤相关死亡降低25-30%，转化为绝对5年生存率获益为10-15%。更强的化疗剂量，或者多种化疗药物联合，是否可以改善结局呢？Akira Tsuburaya及同事在The Lancet Oncology杂志发表了SAMIT试验的结果，该试验旨在在氟尿嘧啶单药基础上加用紫杉醇以加大化疗强度。

基于口服氟尿嘧啶的辅助治疗在日本的成功，以及紫杉醇在晚期疾病中的疗效，研究者构思了一项2×2的试验设计：患者接受D2根治术后，随机分配到标准化疗组（口服优福定或替吉奥），以非劣效设计来比较优福定和替吉奥；第二个随机设计包括在口服优福定或替吉奥前每周加用紫杉醇，与单独应用优福定或替吉奥进行比较。

该试验的主要终点是3年无病生存率。结果发现，优福定组并不差于替吉奥组，而辅助治疗中加入紫杉醇后也没有改善生存率。因此，在日本标准的辅助治疗仍是应用1年的替吉奥。

SAMIT试验的结果尽管不尽人意，但考虑到其他强化辅助化疗的试验结果，也就并不出乎意料。意大利的ITACA-S试验比较了应用FOLFIRI（亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂）后顺序应用多西他赛和顺铂，与静入氟尿嘧啶作为辅助化疗方案相比，并没有发现顺序方案优于氟尿嘧啶方案。

在美国，GALGB80101试验比较了应用标准的氟尿嘧啶与亚叶酸化疗联合放疗方案，和应用氟尿嘧啶、放疗联合表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶方案。发现额外增加表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶并没有改善无病生存率或总体生存率。韩国AMC-0204试验比较了口服去氧氟尿苷3个月联合丝裂霉素方案，和丝裂霉素、口服6个月的去氧氟尿苷，并加用顺铂的强化方案，结果显示在D2切除后结局没有改善。

那么如果在氟尿嘧啶单药基础上加用铂类是否可以增加获益呢？总的来说，以上结果引发了一个问题：在辅助化疗或放化疗应用氟尿嘧啶或氟嘧啶之外，是否不会再有其他获益。

联合化疗在晚期胃癌中的显著疗效没有转化为辅助治疗后临床结局的改善。如果能够发现某种或某类化疗药物的敏感或耐受标志，也将会改善化疗方案的选择。用以评估患者对新辅助治疗的反应的功能显像技术，可以早期发现治疗失败以能够及时改变为替代方案或更为有效的治疗方案，该种技术也可以在以后临床试验中进一步探究。