The Lancet：高热量饮食在肌萎缩侧索硬化治疗中的作用

点击数：11162014-06-23 15:47:28　来源: 上海美盛医疗器械有限公司

肌萎缩侧索硬化在一生中总的发病率约为1/400，目前无有效治疗手段。肌萎缩侧索硬化之所以令人恐惧，是因为它能导致逐步进展的自主肌群（包括呼吸肌）瘫痪，使得患者可能出现所谓的“闭锁状态”（类似于闭锁综合征，患者虽然意识清楚,但无自主眼活动及自主交流能力——译者注），最后因呼吸功能衰竭而死亡。

因此，肌萎缩侧索硬化成为导致患者自杀或寻求协助自杀（如要求医师实施安乐死——译者注）的最常见原因就不让人意外了。对于患者和医师而言，任何可能改善生存率的治疗都是值得积极探寻的。

但是，对治疗本病的临床研究结果，特别源自小型二期临床研究的研究结果，都需要进一步观察；因为这些研究的乐观结果可能会被未来的研究所证伪。

最近在The Lancet杂志上，Anne-Marie Wills团队报道了一个重要的发现（Wills A-M, et al. Hypercaloric enteral nutrition in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. 简要介绍可参见http://neuro.dxy.cn/article/68936?trace=related）。

在一项实施良好的小型随机临床二期试验中，该团队研究了增加热量摄入对肌萎缩侧索硬化患者的影响。这一方法迅速引起了同行的兴趣，因为其简便、（至少表面上）安全、并具有潜在的益处。

因为改变饮食不需要处方，并能被几乎任何人自行熟练操作，因此在病人中应用高热量饮食的安全性应当被明确，而且安全性和耐受性应该成为本研究的主要终点。

研究团队将24名已接受胃造瘘术辅助饮食的肌萎缩侧索硬化患者随机分为3组：与热量消耗相当的饮食（等热量饮食，对照组）、以碳水化合物为主要热量供给物的高热量饮食（高碳水化合物高热量饮食）、以脂肪为主要热量供给物的高热量饮食（高脂肪高热量饮食）。

高热量饮食对肌萎缩侧索硬化可能有效的原因是有越来越多的证据表明，本症会导致高代谢状态，而机体对高代谢的应激可能会加重病情。一项显示高热量饮食能改善肌萎缩侧索硬化小鼠生存率的研究支持这种理论。

此外，肌萎缩侧索硬化患者往往倾向于进食减少，摄入热量不足；轻度肥胖和空腹血浆脂蛋白水平升高的患者常具有较长的生存时间，反之营养不良者预后较差。

Wills团队报道称，上述两种高热量饮食耐受性均好，安全性可能也较好。虽然没有显著性差异，但是高碳水化合物高热量饮食较其它两组不良事件更少（23事件vs. 对照组42事件vs.高脂肪高热量饮食组48事件）。

在严重不良事件上，高碳水化合物高热量饮食比对照组显著减少（0 vs. 9）。上述关键发现为将来对肌萎缩侧索硬化患者进行大规模饮食干预研究铺平了道路。

Wills团队还将生存情况作为一个实验终点事件，报道称在5月随访期内，高碳水化合物高热量饮食组（n=9）无人死亡，对照组（n=7）有3人死亡（死亡率43%），高脂肪高热量饮食组（n=8）有1人死亡（死亡率13%）。对照组的死亡率升高有统计学差异。这一结果非常关键。

饮食改变对病人的便利性，以及增加热量摄入的表面上的安全性，均使得高碳水化合物高热量饮食改善生存率的益处被认可，并作为有效性的证据而促使神经专科医师作出推荐这种饮食（的决定），或成为患者自我治疗的有效手段。

但是，高碳水化合物高热量饮食真的应当现在就应用在肌萎缩侧索硬化患者当中么？背景证据和现有研究结果都支持该治疗是安全的，而且可明显改善生存率。但是，上述研究标本量太小，以致不能真正提供临床决策所需的生存率结果。

既往关于锂剂及其它试验性治疗措施的经验证明，在二期临床试验中有效的治疗措施可能也有误导性。在Wills研究中，参与患者在受试前平均已减轻了20%的体重，而且胃造瘘术往往应用于晚期肌萎缩侧索硬化患者，以上两者使该实验结果可能不具有普遍应用的意义。

举例来说，对疾病早期患者应用上述饮食干预，可能会产生不同的（也许更明显的）安全性或生存率结果；高脂肪高热量饮食组不能使患者获益这一令人意外的结果，也可能是因为干预过晚所致。研究的规模过小，使得其结果不能完全证实安全性。

综上，正如研究者自己所说，很有必要对肌萎缩侧索硬化早期患者进行大规模临床三期试验，以检验三种饮食对生存率的影响。但不幸的是，这样的研究可能很难开展。因为患者可能会因为先前的研究结果而自行决定改变饮食，使得对照组可能难以组成，即使是在患者主导性试验设计中也是如此。

笔者虽然不会因上述研究改变治疗患者的方法，但是也期待着相关三期临床实验的结果。Wills团队为将来可能的重大突破迈出了坚实的第一步。对肌萎缩侧索硬化进行非药物治疗耐受性好，也容易掌控，但是目前仍然没有真正有力的结论，因此还有很多工作亟待完成。