腔镜手术，打洞数越少就越好?
点击数：582023-10-07 09:58:07 来源: 公众号#普外学术在线
许多人都以为，腔镜就是微创手术，切口小就是微创手术。以此类推，手术时所打的洞数越少，对患者的创伤也就越少，因而1个洞的“本事”最大。那么，这一说法究竟是对是错呢?众所周知，传统的手术有大切口，后来发展出腔镜手术，随着微创技术的成熟和微创设备的发展，手术时所需要打洞的数量逐渐减少，以至于仅需打1个洞。这就让人以为微创手术水平高低与切口的大小和数量划等号。但这是不够科学的。真正意义上说，广义的微创手术是应该在达到相同甚至更好的治疗效果的同时，减少手术治疗所带来的创伤。微创的概念，贯穿了整个外科的发展历史。更少的创伤、更好的预后，这是所有手术医生的共同追求。任何手术，患者家属都只能看到皮肤表层的切口，这是可见的创伤，至于里面做得再好，患者及其家属都是看不到的。比方说肺癌手术，同样的手术切口，不同的医院和不同的医生来做，腔内创伤肯定是有差异的。本来切一小部分的肺就能达到同样的治疗目的，为什么要把一叶肺拿掉?只有尽量少切肺，那才是真正的“微创”。也就是说，腔内的微创才是真正的严格意义上的微创。普通患者不一定都明白，手术通常还会导致全身性损伤:持续半小时的手术和持续3小时手术，带给患者身体的创伤一样吗?肯定不一样。患者躺在手术台上，手术时间肯定是越短越好，这是常识。怎样通过可见的切口减少手术的创伤，是手术医生都在全力追求的目标。上世纪70年代，有外科医生开始通过1个5厘米、10厘米的口子取病理做活检。到了1992年，应用腔镜手术时才提出了微创手术。有打3个洞的，有打4个洞的，也有打1个洞的。要达成同样的手术目的，越来越多的外科医生开始追求手术切口的微小化。腔镜手术的优点是减少疼痛、出血、术后感染风险，以及缩短住院时间，减少炎症反应及免疫抑制，改善术后功能及生活质量。过去没有麻醉，也没有抗感染，那时候外科医生靠什么?过去都是战伤或者是截肢，外科医生靠的是狠，刀要快;病人靠的是忍，那时候也没有止血材料，把热油往伤口浇。我们有了麻醉，有了抗感染技术，才能让我们的手术有条不紊，而不是快刀斩乱麻。最近几年，机器人开始被引人临床手术中，它的机械臂可以360度转弯，灵活性和稳定性前所未有。机器人辅助手术是一种趋势，机械臂从一个孔进人人体后，在里面像变形金刚一样可再伸出好几个机械手出来，这是腔镜手术今后的发展方向和思路。以肺癌手术为例。肺癌的切除方式，经历了从全肺切除术、肺叶切除术和亚肺叶切除术3次“由大至小”的历史性技术革命。其中，肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是当下公认的首选标准术式。随着微创技术的应用，如今已摈弃全肺和肺叶手术。因为肺叶切除、全肺切除的功能是最差的，亚肺叶切除可减少损伤，保留肺功能有益患者健康。大家可能还听过一个概念叫“淋巴结清扫”。清扫一方面会导致手术时间延长，另一方面会导致出血增多。那么，什么样的患者要做淋巴结清扫，什么样的患者不做淋巴结清扫?在术中，我们不仅追求手术切口的大小、打洞的数量，更为关键的是我们能够根据术中的冰冻病理诊断结果精准地进行病变组织切除，减少术中器械游离时对正常组织的伤害，将内部脏器的损伤降至最低。具体到肺癌的微创手术，我们认为应该全方位考虑微创技术对患者全身的影响，不能为了微创，就刻意追求少打洞而延长手术时间，那样会对患者的全身产生不良影响。手术会导致全身性系统性损伤。因为手术时患者必须全身麻醉。在胸外科手术系统性创伤来源中，3小时和1小时的手术时间所致的肺泡内炎性介质是不一样的。手术时间长了，肯定要不停地注射麻醉药，麻醉药可以刺激炎症因素的释放，诱发全身性的炎症发生。同时，手术创伤还会诱发自身免疫力的抑制，显然，大手术抑制得多，小手术抑制得少。因此，不能仅以打洞数来评判手术水平和手术质量高低。最后，再次提醒大家——微创不等于小切口，不等于打洞少。打洞多少不应该成为患者重点关注的问题，手术安全、彻底、有效，这才是最重要的。
