泌尿外科腹腔镜手术的并发症及处理
点击数：1242023-02-20 14:21:30 来源: 公众号#泌尿科那点事儿
随着医疗技术和设备的突飞猛进，泌尿外科的手术越来越趋向于微创化、无创化。腹腔镜技术已经成为泌尿外科手术的主要方式，现在开放手术越来越少，有些传统的开放手术方式已经失传，一些年轻医师对某种开放手术方式连见都没见过，如经膀胱前列腺摘除术。随着泌尿外科腹腔镜手术越来越多，并发症的发生也逐渐增加。泌尿外科腹腔镜手术的并发症包括：血管损伤、腹腔脏器损伤、胸膜损伤、腹膜损伤、气肿、高碳酸血症等，现将泌尿外科腹腔镜手术并发症及处理方法一一阐述。
01
血管损伤
血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术严重的并发症之一，血管损伤的原因包括：
（1）建立穿刺通道时损伤血管，包括腹壁下血管、肠系膜血管、脏器供应血管等，严重时甚至出现腹主动脉损伤。
（2）解剖结构变异或对于解剖不熟悉造成血管损伤。例如，右侧肾切除易损伤下腔静脉，这也是腹腔镜下右肾癌根治术比较常见的并发症之一。腹腔镜下左肾癌根治术易损伤腰静脉损伤等。
（3）腹腔镜技术刚刚开展，手术视野显露不理想，暴力牵拉、能量器械切割、电灼。
处理措施：
（1）若出现血管损伤，首先判断是动脉损伤，还是静脉损伤。
（2）然后升高气腹压力，增加后腹膜气腹压力至2.0~2.7kPa，减少出血。
（3）用器械压迫破裂血管，同时用吸引器吸除血凝块，帮助识别损伤的部位。
（4）若损伤血管破口小，可行腔镜下血管线缝合。
（5）若经验不足，立即请血管外科救急。
（6）果断开放手术止血。
02
腹腔脏器损伤
损伤分类：实质脏器损伤、空腔脏器损伤。
脏器损伤的原因包括：
（1）建立穿刺通道时，由于腹腔粘连、穿刺角度错误，造成腹腔脏器损伤。
（2）分离过程中，暴力牵拉，肝脏、脾脏、肾脏等造成撕裂、出血。
（3）使用超声刀、双极、电钩等能量器械，造成空腔脏器灼伤或切开。
处理措施：
（1）实质脏器损伤，如肝脏、脾脏、肾脏等，若损伤不明显，可用电钩喷凝止血，多能奏效。若损伤严重，可考虑修补、部分切除术或全切术。
（2）空腔脏器损伤，如空肠、结肠等，若破口小，可采用稀碘伏反复冲洗破口，修剪创面，条件允许的话，可以一期缝合。条件差，只能拉出肠腔造瘘，后期再还纳。
03
胸膜损伤
多见于肾上腺、肾脏手术。沿腰大肌向上分离靠近肾上极区域时，有一个肌纤维走向不同的向前内侧的拐弯，此为膈肌脚。如果损伤了膈肌脚，很容易就会损伤胸膜，造成气胸。损伤原因：
（1）手术时暴力牵拉、撕裂。
（2）能量器械切开。
处理措施：
（1）如果损伤破口不大，可以在腔镜下修补，需要和麻醉师配合，快要封闭时鼓肺，一般不需要放置胸腔闭式引流。
（2）破口大或合并其它损伤，中转开放手术处理。事实上如果病人没有肾周围炎症粘连的病史，在解剖层面正确的基础上基本上可以用钝性的方式一直分离到肾上极，这样可以降低胸膜损伤的风险。
04
腹膜损伤
常见原因：
（1）建立穿刺通道时，由于腹腔粘连、穿刺角度错误，造成腹膜损伤。常见于前列腺癌根治术、肾癌根治术。
（2）分离时暴力牵拉。
（3）能量器械损伤腹膜。
处理措施：
（1）如破口小，采用动脉夹、钛夹夹闭破口。
（2）如破口大，直接敞开腹膜，改成经腹腔入路做手术。
05
气肿
分类：皮下气肿、腹膜外气肿、大网膜气肿。
发生原因：
（1）气腹针进针技术不正确，进针方向、深度有问题。
（2）穿刺通道皮下吸收造成。
（3）气腹压力过高。正常腹腔镜气腹压力12-15mmHg。
处理措施：
（1）局限的气肿，可不用处理，自行吸收。原来文献上报道的皮下气肿，采用多处切开的方法，现在很少见应用。
（2）若已经出现症状应暂停充气，调整气腹针方向和深度。如果大网膜气肿影响手术视野可用腹腔镜手术器械刺破大网膜无血管区，使CO2 进入腹腔。
06
高碳酸血症
高碳酸血症是泌尿外科腹腔镜严重的并发症之一，可危及生命。发生原因：使用CO2造气腹腔，后腹腔空间狭小，不是自然腔道，是人为扩开的一个空间，创面可以吸收CO2，手术时间过长、病人心肺肝肾功能不全，监测不到位等。
处理措施：
（1）严密监测气腹压力和血气分析。
（2）和麻醉师充分沟通，利用呼吸机排出潴留体内的CO2。
（3）在保证手术顺利进行的情况下，降低气腹压力。
（4）病人病情危重，术后可转重症医学科进一步处理。
泌尿外科腹腔镜手术并发症多发在腹腔镜手术开展初期，一项多机构调查研究表明，71%的并发症出现在前20例手术，呈现出明显陡直的学习曲线，说明手术熟练度和并发症的发生率呈负相关，所以加强腹腔镜训练和发现潜在的并发症是解决问题的关键。