对于许多需要长期化疗的肿瘤病人来说,输液港的使用仍然存在一定的并发症,以发生感染和血栓最为常见。相关文献报道,输液港相关性血栓的发生率为0~58.9%,症状性血栓的发生率为0~4%,无症状性血栓的发生率为4.0%~56.8%。血栓的出现会产生严重的风险,甚至会威胁病人的生命。
国外文献报道,输液港导管相关性血栓(CRT)分为纤维蛋白鞘血栓、导管腔内血栓形成、附壁血栓形成和静脉血栓形成4种。这4种类型的血栓可单独出现或合并出现,从而导致输液导管完全或部分堵塞。国内的专家共识根据病人的临床表现将输液导管相关静脉血栓分为4类:①深静脉血栓形成,表现为导管所在侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部出现疼痛、肿胀、皮肤颜色改变、皮温升高和肢端麻木等;②无症状血栓,以附壁血栓为主,病人无任何临床表现,多是在检查中无意发现;③血栓性浅静脉炎,表现为沿血管走行的皮肤出现红肿热痛和可触及的条索状硬结;④血栓性导管失功,由于纤维蛋白鞘、导管腔内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。输液港导管相关性血栓的发生率与病人的年龄有关。国内学者报道,病人的年龄越大,导管相关性血栓的发生率越高。老年病人血液黏稠、血流缓慢、血管壁有不同程度的硬化,在置管过程中血管壁更容易受到损害。导管相关性血栓的发生还与病人的体质指数有关。肥胖病人往往伴有高血脂,血液黏度大,易引发血栓。许多研究认为,静脉血栓史、导管插入史、合并糖尿病也会增加影响导管相关血栓形成概率。恶性肿瘤是血栓形成的独立危险因素,据估计,多达20%的癌症病人可能会在癌症发生及疾病恶性进展过程的某个阶段发生静脉血栓栓塞。与非癌症病人相比,癌症病人患静脉血栓栓塞的风险增加了4~7倍,根据肿瘤类型的不同,部分肿瘤类型血栓形成的风险可能会更高。导管的材料也对血栓形成有一定的影响。目前导管常用的材料有2种:硅胶导管和聚氨酯导管。有文献报道,聚氨酯导管血栓发生率明显高于硅胶导管,但硅胶导管机械性能较差、易折断。因此,置管前应结合病人的情况对导管材料进行合理选择。导管直径越大,导管周围的血流量越小造成血液瘀滞,从而增加了血栓形成的风险。国外学者报道,导管与静脉直径比例不应超过45%,应使用超声进行静脉测量,以确保找到合适大小的静脉进行导管置入,以降低血栓风险。目前,临床上胸壁输液港选择的静脉入路主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉第3段,手臂输液港包括贵要静脉、腋静脉第1段、肱静脉等。颈内静脉与锁骨下静脉相比,二者置入输液港后相关血栓的发生率差异无统计学意义,但锁骨下静脉总的并发症发生率更高,应首选颈内静脉置管。对于上腔静脉阻塞或不能在手臂、胸壁置港的病人,也可选择下肢股静脉作为入路,但血栓和其他并发症的发生率较高。美国输液护士协会(INS)提出,导管尖端的最佳位置为上腔静脉与右心房的上壁交界处。若导管位置过浅或继发异位,导管尖端所在处静脉管腔、血流量较小,不能充分稀释化疗药物,会对血管壁产生刺激。导管位置过深,进入右心房可能会引起病人心律失常。感染是引起导管相关性血栓发生的独立危险因素,感染和血栓相互影响、共同促进这一并发症的发生和进展。置管过程中严格执行无菌操作,积极预防和治疗输液港相关感染对降低血栓的发生率具有重要的意义。有文献报道,不同化疗方案所涉及的部分化疗药物是血栓形成的重要危险因素。各种化疗药物可能导致血栓发生的作用机制不同,包括血管内皮功能障碍、血小板聚集、一氧化氮(NO)水平降低、活性氧(ROS)水平升高和血管痉挛。血栓形成还与药物的剂量和使用时间有关,剂量越大、使用时间越长,血栓的发生率越高。操作过程中,由于操作人员技术不熟练或采用解剖定位法进行穿刺,会增加穿刺次数造成血管管壁损伤。多数指南建议,应在超声引导下进行静脉穿刺。影响输液港维护的因素主要包括冲管时机、冲管液的量、冲管方向、冲管方式和封管液的选择。治疗期间,冲管时机为每次输液后、抽血后、输注高黏滞性液体(输血、肠外营养液等)后、沉淀风险高的药物后及有配伍禁忌的药物之间。非治疗期间,输液港也应定期进行维护。美国输液护士协会建议,应该用至少10 mL封管液进行冲管。此外,无损伤针背向摆放(针尖斜面背对液港出口)时,港座内壁被冲洗得更干净,冲洗效率更高。美国护士协会推荐采用脉冲式技巧冲洗导管,每次快速推注1mL,推注10次,中间短暂停顿。
参考文献:张悦, 周演铃, 周晓韩. 肿瘤病人输液港相关血栓事件的研究进展[J]. 循证护理, 2022(010):008.