外科手术相关伦理学问题及遵循原则的初探
点击数：6742018-09-12 15:04:49 来源: 上海美盛医疗器械有限公司
经过近几十年的发展，我国的外科学发生了翻天覆地的变化。在快速发展且日益细化的学科发展背景下，不同专业的外科手术之间是否还有共同的语言？忙碌的手术刀下，我们是否需要再次思考外科手术的“初心”？为了更好地把握外科手术的基本原则，我们就这个似乎抽象而又富含哲理的医学伦理学问题进行相关细化并展开探讨。
根据中华人民共和国学科分类与代码简表（国家标准GBT13745－2009），医学一级学科有6个：基础医学、临床医学、预防医学与公共卫生学、军事医学与特种医学、药学、中医学与中药学。临床医学作为其中分支最多的医学一级学科，它所涉及的二级学科、三级学科均是各大医学院校、临床医学院最重要的学科组成部分。外科学是临床医学的二级学科，又分为14个三级学科，普通外科学作为其中之一，在许多大型综合医院又被细化为更多的亚专科。以笔者所在单位为例，普通外科已分出10个亚专科。
外科学学科细化是学科体系不断完善的重要体现，是外科技术不断进步的有力佐证，也是疾病得到更专业化诊治的必要条件。然而学科细化也带来了一些显见的问题，二级学科之间、三级学科之间、更细化的亚专科之间，似乎彼此变得“陌生”了。以肝脏肿瘤患者为例，对于同一名患者，肿瘤内科医师、肝胆外科医师，甚至消化内科医师，有时会出现莫衷一是的治疗方案；再如盆腔或腹腔巨大肿瘤患者，病灶常累及多个器官，涉及普通外科、泌尿外科、骨科等多个外科学的三级学科合作诊治，甚至还需要妇产科医师参与诊治或手术，接诊医师更会陷入一筹莫展的局面；普通外科细化后的亚专业同样面临此类问题，肝胆、胃肠、胰腺、甲状腺、乳腺、周围血管等相关的普外科亚专业不一而足，往往是各做各的事，各有不同的手术。细化的学科纷繁复杂，外科手术之间是否还有共同的语言？有病变的器官之间是否还有关联？作为完整统一的机体是否还能统筹考虑？这值得我们深思。
约公元前400年，欧洲“医学之父”、古希腊的医学家希波克拉底给后人留下了著名的《希波克拉底誓言》[1]：对知识传授者保持感恩之心；为所救治的患者谋利益，做自己会做的事；绝不利用职业便利做违背道义乃至违法的事情；尊重个人隐私，严格保守秘密……这些行医准则，今天看来依然是值得我们时刻遵循的宝贵精神财富。
1948年，以《希波克拉底誓言》为蓝本，国际医师协会在日内瓦通过《世界医师宣言》，1年后将其确立为国际医务道德准则，此后又经过数次完善，最后修改的版本中我们仍然看到这样的语句：“我将要凭我的良心和尊严从事医学实践”，“我会将患者的健康作为我首要关心的事”，其中还重申了尊重前辈、善待同行、善待生命、守密等医学伦理学观念，强调了遵守人性、人道和反对基于各种理由的歧视等重要内容。
1990年，国家教委组织委托中国医科大学、白求恩医科大学、哈尔滨医科大学与沈阳药学院起草了《医学生誓言》[2]，于1991年正式颁布并沿用至今。在此我们重温其中的三条主旨：“健康所系，性命相托”的医者使命，“热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪”的道德准则，“刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展”的职业精神。它是对2500年前《希波克拉底誓言》的现代解读，也是对国际医务道德准则更精炼的概括，语言不同而意韵相通，它所蕴含的医学伦理学精神是时代更迭所抹不去的。
在外科手术不断专业化的今天，技术进步、手术器械设备更新、医患环境变迁，医学伦理学的诉求无论在外科医师本身，还是在社会的大环境下，均显得更迫切和必要。正如国际权威的教科书《克氏外科学》中所指出的：“医学技术的进步、知识的爆炸式更新，医疗保险体系和公共卫生管理模式的变革，医疗卫生的资本化动作，都带来新的医学伦理学问题。纵然外科是以手术为主的实践型学科，也同样面临此类问题”[3]。可见，无论何时何地，医学伦理学都是外科手术的共同语言，只有时刻把握这一共同语言，才能更好地体会外科手术的原则，做好每一台手术。
（一）精准原则
2015年1月，时任美国总统的奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”，并于当月正式启动，由此引发世界各国（包括我国）的密切关注和迅速跟进，这也是“精准医学”的概念首次被提到国家战略的高度。事实上，早在2006年，国内以董家鸿院士为代表的外科专家就提出了“精准肝脏外科”的理念。他认为“精准外科”是通过准确决策和精确干预达成病灶清除、器官保护和损伤控制三个外科要素的精确平衡，实现外科手术的安全、高效和微创，最终使患者获益最大化[4]。
人类与疾病斗争，自古以来无不是在预防、诊断、治疗三个阶段倾尽智慧加以改进，外科手术主要参与了“治疗”这一环节。精准原则需要外科医师有扎实的理论功底、过硬的手术技术、紧跟前沿的外科理念，最重要的是时刻保有对患者高度负责任的手术态度，做该做的手术，做好该做好的手术。
（二）医源性损伤的预防
外科手术发生医源性损伤对于一名外科医师来说常常是刻骨铭心的记忆。据文献报道，普通外科手术中以胆道损伤最常见，也最具特征性。著名的胆道外科专家施维锦教授曾指出，“医源性胆管损伤是胆道手术的严重并发症，一旦发生，对医患双方都是灾难”[5]。
进入21世纪以来，腹腔镜外科技术在外科领域得到广泛的推广，以其损伤小、恢复快等优点引得无数患者对其趋之若鹜，也受到外科同道的青睐和推崇。然而，由于其先天的操作局限性、价格昂贵、学习曲线长等问题，还不适合应用于所有外科手术。同时，盲目追求腹腔镜手术也在一些程度上使得医源性损伤的发生率有一定升高。据相关文献报道，开腹胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0.125%～0.3%[6]，腹腔镜胆囊切除术后为0.6%[7]。
措手不及的医源性损伤轻则影响外科手术的质量，重则严重损害患者的身心健康，增加患者的经济负担，挫败外科医师的信心，同时也造成了医疗资源的极大浪费。外科技术需要发展，当代外科医师热衷于新技术的开展无可厚非，也应受到大力支持。但应以加强理论知识的学习、提高外科基本操作技术、严格把握手术适应证为前提，最大程度地预防医源性损伤的发生对于外科手术非常重要。
（三）外科打结，小技术、大道理
自外科手术诞生之日起，基本操作就是一个永恒的话题。在所有的外科基本操作技术中，打结显得非常微小，却又不可或缺。关键部位一个不甚理想的线结，对手术可能造成大出血等致命性打击，正可谓如“千里之堤，毁于蚁穴”。
笔者曾在早年就“怎样打好结”发表过文章，专门谈了自己的心得体会，并提出“两手力平均”、“三点在一线”等打结原则[8]。国内著名的胰腺外科专家苗毅教授也就此提出过打结的“三靠拢”原则[9]。各种打结原则的提出，都是为了便于外科医师理解和掌握外科打结这一基本功。但要想技术过硬，最重要的还需要多领悟、勤练习，才能快提高。
（四）卫生经济学原则
外科医师在门诊常遇到这样的患者，在医师建议住院手术时，他们的第一反应是关心住院费用是多少，而不关心手术安全性如何、术后效果怎样，特别是经济欠发达地区此类现象更为突出。此时外科医师常很为难，却也不得不面对和正视。
在腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等相继进入外科医师视野的今日，“看病贵”依然是我国政府要着力解决的民生问题。各种手术器械、设备、耗材充斥着外科医师的眼球，外科手术台上的选择之多前所未有。外科医师如何实施手术、如何用药，在考虑治疗疾病时，被动地受到了新技术开发和引进背后经济利益的驱使。即使非常必要的治疗选择，对待经济承受能力较弱的患者，我们的选择是否应该更为慎重？当外科发展和卫生经济学问题在一定程度上出现矛盾时，不得不引起外科医师的思考——生存时间与生命质量之间的矛盾、治疗效果与治疗费用之间的矛盾等，皆需要辩证地进行抉择与平衡，寻求最合理的临床决策[10]。
（五）合作与请示原则
现代医学团队是由不同性格特点的人组成的群体，团队与团队之间、团队内部同事之间、医患之间良好的合作关系，是医学发展的基础[11]。外科手术是“团队作战”的典型，一台完美的手术需要主刀医师、助手、器械护士等通力协作以确保手术过程顺利，更需要围手术期三级医师、责任护士、患者本身及家属的周密配合以确保术前和术后安全，最终达到手术安全性与有效性均理想的目的。以腹腔镜胆囊切除手术为例，虽然被认为是最简单的腹腔镜手术，但若是持镜者与术者配合不好，思路不统一，往往会使手术过程很“别扭”，发生医源性胆管损伤的概率可能就此加大了。再如肝移植手术，术前涉及供者和受者选择、知情同意谈话，术中涉及肝脏外科医师、超声科医师、专业的移植科护士、专业的移植麻醉医师，术后更需要专业的ICU医师和移植护理团队，团队合作在此体现得更为明显。然而在团队合作的过程中，关键时刻的决策又显得至关重要。
有专家曾言，完美的手术，技巧只占25%，其余75%是决策[12]。在外科医师行业，“上级医师责任制”已经成为专业行规[13]。可见关键时刻的决策影响着手术的成败，也影响着一名外科医师的成长。在患者病情突然变化或疾病变化的重要阶段，及时的请示是对患者负责，也是对上级医师负责，更是对外科医师自我成长负责。
（六）恩德不忘原则
患者是外科医师治疗的对象，更是每名外科医师成长的基石[14]。外科技术的点滴进步，有医者的不懈付出，更有患者生命及鲜血的代价。外科医师当以感恩的心态对待每位患者，感恩他们以生命相托付的信任，敬畏无价的生命。
尊重师长的原则，无论在2500年前的《希波克拉底誓言》还是如今的《医学生誓言》中均被列为重要的一条，中国“师恩如父”的传统美德更是广为流传。至今在我国部分地区，外科医师们仍然将身传自己技艺的前辈尊称为“师父”，可见外科手术作为一门技艺，前辈传承的恩德不容被忘记。不仅如此，有时前辈的培养和提携，对外科医师的成功会起到决定性的作用，此时感恩更显得尤为可贵。
组织、学科、精诚合作的团队，是外科医师成长的土壤，在我们成长过程中起到非常重要的催化作用。组织有大小、学科专业有不同、同事分工有区别、团队成员学识有高低，但同样都是不可或缺的组成部分。
对待患者、前辈、组织和同事，外科医师都应当时刻保有一颗“恩德不忘”的初心，才能走得更远。
（七）新时代“保全自己”的原则
在医学科学技术的进步和生物－心理－社会医学模式被认同的背景下，患者对外科医师提出了更高的要求。外科医师不仅要通过手术治好患者躯体的疾病，还要尽可能地减少手术创伤对患者心理、家庭、社会活动等造成的不良影响[15]。然而，“手术是把双刃剑”，为了得到理想的治疗效果，不可避免地以“开刀”为方法，但此过程中的不确定性陡然增大。无论再小的手术、无论自己做得多么熟练，也没有一个外科医师敢于在手术前保证100%没有并发症发生，保证手术效果就一定理想和满意。2002年新出台的《医疗事故处理条例》中规定按章受罚，不能再强调任何其他客观原因，并强调“举证倒置”，这在一定程度上使医师更容易成为被告[16]。加之新闻媒体、网络自媒体等很多非理性、非客观的宣传，均在一定程度上迫使外科医师要更注重“保全自己”。当然这种保全不是无谓的躲避，更不是消极应对，而是要求我们不断提高手术技术，更要提高人文知识水平和注重人文关怀，善于医患沟通，全心全意为患者服务。
（八）患者受益优先的原则
著名的外科学家夏穗生教授曾言：“正确的医患关系应是视患者为亲人的观点，外科医师要摒弃恩赐观点、职责观点、名和利的观点，把患者的痛苦当作自己的痛苦，全心全意为他们选择最有利的治疗方案，才无愧于心”[17]。身处外科技术变革、理念更新、新式器械和设备层出不穷、人才竞争激烈、社会价值观物化的大环境下，外科医师面临的选择也不断变化。但不可否认的是，外科手术的初心是“患者受益”，安全的手术过程、最有效的术后结果是外科医师亘古不变的追求。
（九）一种方法不能解决每位患者的问题
医学与哲学自古以来都是共生的，医学理论和实践中也随处蕴涵着丰富的哲学思想和哲学方法[18]。用思辨的眼光来看，诊治疾病的方法不是一成不变的，客观条件在变化，一种方法不可能解决每一位患者的问题。
我们曾就重症急性胰腺炎的外科干预提出“不可一概而论，不可一个模式，不可一蹴而就”三个原则[19]，正是基于对此类疾病长期诊治过程中的经验总结，现已被多个胰腺外科中心作为重症急性胰腺炎外科诊治的重要参考，并被写入国家规划教材。亦如顾晋教授所说，即使未来全基因组测序得到普及应用，也并非能够解决所有临床问题[20]。外科医师应该顺应时代、紧跟时代，善于总结积累、不断学习，培养科学的诊疗思维[21]，才能在成长过程中面对各种复杂疾病时更加胸有成竹，外科手术更加得心应手。
医学是人类自身寻求活得更长或活得更好而发展起来的科学，外科手术是一门扮演着手到病除、妙手回春角色的精妙技艺，千百年来，外科医师被誉为刀尖上的舞者。在外科手术越来越专业的今日，外科医师的技艺往往“独成一派”。然而，专业细化并不代表着相互没有共同的语言，并不代表着各相关专业已做到完美极致无改善余地。无论是《希波克拉底誓言》的精神还是我国的《医学生誓言》，都让我们更加坚信医学伦理学是所有医者的初心，是外科医师的共同心声。虽然外科理念和器械设备不断更新，但外科手术共同的基本原则没有改变。