消化道大出血死亡，究竟什么情况？
点击数：5602017-01-26 11:30:16 来源: 上海美盛医疗器械有限公司
我国每年约有250万人因药物不良事件而住院，死亡80万人。如果能够及时阻断用药错误，那么很多致死性药物不良事件可能是可以预防的。
一
病例详况
1、因小肠血管畸形伴出血多次住院
患者85岁老年女性，高血压、2型糖尿病史多年，近年来口服阿卡波糖50mg bid。09年12月因小肠血管畸形伴出血在我院治疗，后多次因消化道出血入院治疗。
13年2月2日查肌酐700 mmol/L，2月7日入我院肾内科。予肾衰宁4粒tid po(2.8-2.20) ，前列地尔10ug qd iv(2.7-2.24) ，麝香保心丸2粒tid po(2.17-3.1)。
2、予肾衰宁后发生消化道出血
2月24日(第一次入院后第十八天)出现消化道大出血，经救治后3月6日查粪隐血(+)，因患者要求出院，出院后继续予肾衰宁4粒tid po(3.7-3.26)。
3月27日因便血再次入院，血红蛋白 42.2g/L，粪便隐血+++，解血便2次，量约200g，血压165/89mmHg，心率98次/分，述胸闷、恶心不适。
3、继续予肾衰宁阿卡波糖
予肾衰宁胶囊4粒tid po(3.27-4.8)；阿卡波糖50mg bid po(3.27-3.29)；兰索拉唑30mg bid iv(3.27-4.8)；蛇毒血凝酶1Ku q8h-q6h肌注(3.27-4.8)；促红素3000-10000biwH (3.27-4.8)；硝苯地平控释片30mg bid po(3.27-4.8)；盐酸可乐定75-150mg tid po(3.27-4.8)。
4、予甲氧氯普胺止吐
3月28日(二次入院第二天)，鼻导管吸氧中，解黑便3次，量中等。予蔗糖铁100mg qd iv(3.28-4.8)；醋酸奥曲肽0.3mg q12h iv(3.28-3.31)0.6mg q12h iv(3.31-4.1)；输红细胞悬液2u；予甲氧氯普胺10mg肌注(3.28)。
5、血便不止突发神志不清
3月29日(二次入院第三天)12:30pm，患者突发神志不清，解黑便约200g，心电监护示血压135/81mmHg，心率77次/分。患者年迈，肾衰，不能进行血管造影及手术等积极治疗。
19:00pm，解暗红色血便3次，共约300ml，恶心呕吐，予输注红细胞2U。
6、血便不止呕吐予甲氧氯普胺
3月30日(二次入院第四天)，患者神清气稍促，腹胀不适，精神较差。心电监护示心率90次/分，氧饱和度95-99%，血压168/69mmHg。解暗红色血便4次，共约600ml。予硝酸甘油20mg qd iv (3.30-4.1)，予输注红细胞 2u，甲氧氯普胺10mg肌注(3.30)。
7、便血不止予生长抑素
3月31日(二次入院第五天)8:10am，血红蛋白 48.2g/L，予输注红细胞 1u。
12:20pm，解黑便约700g。心电监护示血压209/98mmHg，心率118次/分。心内科会诊，予比索洛尔2.5mg qd po(3.31-4.7) ，中长链脂肪乳250ml qd iv(3.31-4.8)。
4月1日，解暗红色血便共7次，予生长抑素3mg q8h iv(4.1-4.8)，红细胞悬液1U。
8、便血不止予羟乙基淀粉扩容
4月2日(二次入院第七天)，解暗红色血便4次，血红蛋白 41.0g/L，予红细胞悬液1U。
4月3日，解暗红色血便4次，约350g。肌酐823umol/L，血红蛋白36.0g/L，予输注红细胞 1u。予羟乙基淀粉500ml iv。
4月4日，解暗红色血便3次，约300g。予输注红细胞悬液1U。予人凝血酶原复合物200mg iv。
9、血便不止凝血功能差
4月5日(二次入院第十天)，解暗红色血便1次，约100g。
4月6日，PT>100秒，APTT>150秒，D-二聚体 3.780mg/L(<0.55mg/L)，纤维蛋白原<0.5g/L(2.00-4.00g/L)，抗凝血酶Ⅲ活性 52.10%(75-125%)。解暗红色血便3次，约350g。予输注红细胞悬液1U。
10、血便不止血压下降
4月7日(二次入院第十二天)8:30am，心率58次/分，停比索洛尔，予人凝血酶原复合物200mg iv。
16:30pm，解血便4次量320ml，尿量50ml。
18:45pm，血压76/36mmHg，予羟乙基淀粉500ml iv。
23:35pm，解暗红色血便1次，约100g。予多巴胺160mg iv，予输注红细胞悬液1U。
11、死亡
4月8日(二次入院第十三天)8:00am，患者神志欠清、呼之无反应，心率61次/分，血压85/66mmHg，CVP 12cm H2O。仍然活动性出血中，目前无尿，合并严重肾功能不全(尿毒症)，家属拒绝继续治疗。
11:52am，患者呼吸、心跳停止。心电图呈一直线，宣告临床死亡。
二
病例分析
13年2月24日，患者在肾脏内科出现消化道大出血的主要原因：
1、患者小肠血管畸形，属于血管扩张综合征，畸形血管在机械性损伤、消化液侵蚀等作用下可导致出血，多数患者病程长，常反复出现血便伴缺铁性贫血。
2、予阿卡波糖50mg bid po，可促进肠道菌对糖的分解而产气，使下消化道出血加重，规定因肠胀气而可能恶化的疾病患者禁用（肠梗阻、肠溃疡等）。
3、予麝香保心丸2粒tid po(2.17-3.1)，包括人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，人工麝香有活血通经的作用；人参提取物、肉桂有抑制血小板聚集作用；苏合香有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓作用，可能诱发出血。
4、予前列地尔10ug qd iv(2.7-2.24)，有抑制血小板聚集、扩血管作用，可诱发出血。
5、予肾衰宁4粒tid po(2.8-2.20)。包含丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、半夏、红花、茯苓、陈皮、甘草。肾衰宁包含多种活血和促进肠蠕动成份：红花有抗凝血、抗血栓、扩血管作用；丹参具有活血作用，可扩张外周血管；太子参可引发口鼻等出血；黄连有抑制血小板聚集作用；牛膝具有降低血粘度作用；大黄能增加推进性肠蠕动。
13年3月27日，患者因下消化道出血再次入院出血加重死亡的主要原因：
1、患者有小肠血管畸形常反复出现血便。
2、予肾衰宁胶囊4粒tid po(3.27-4.8)，直到死亡一直未停用。
3、予阿卡波糖50mg bid po(3.27-3.29)，可在肠道产生较多气体，使消化道出血加重。
4、予甲氧氯普胺10mg肌注(3.28，3.30)，可促进胃肠道蠕动，加重胃肠道出血。规定胃肠道出血患者禁用。
5、予羟乙基淀粉500ml iv(4.3，4.7)可导致一过性PT、APTT延长。患者有比较严重的凝血障碍，又有肾功能衰竭，而羟乙基淀粉主要通过肾脏排泄，可在体内蓄积，加重患者凝血障碍。规定羟乙基淀粉严重凝血障碍患者禁用，肾功能失代偿期患者禁用。
三
总结
用药禁忌请一定铭记于心！
①肾衰宁包含红花、丹参、太子参、牛膝等可诱发出血的多种成份；也包含大黄等可促进肠蠕动可能加重肠出血的成份，因此规定有出血症状者禁用肾衰宁。
②阿卡波糖促使肠道菌分解糖而产气，可能使下消化道出血加重。规定因肠胀气而可能恶化的疾病（如肠溃疡出血）患者禁用。
③甲氧氯普胺可促进胃肠道蠕动，加重胃肠道出血。因此胃肠道出血患者禁用。
④羟乙基淀粉严重凝血障碍患者禁用，肾功能失代偿期患者禁用。