关于BEIS技术

一、经椎间孔脊柱内窥镜技术的发生与发展
在介入性椎间盘治疗方法出现之前，开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段，介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。
90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步。然而后路椎间盘镜（MED）的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致，都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经（程度比开放手术轻）；易造成术中出血，干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。
随着外科技术的不断进步，各种内窥镜技术得到迅猛的发展，如胸腔镜、腹腔镜、关节镜下手术已经成为治疗胸腹腔以及关节疾病的主流术式。然而在脊柱骨科领域，由于脊柱骨性结构复杂，神经组织密布，腔镜技术在脊柱骨科领域的发展远远滞后于其他学科，但脊柱手术微创化的技术趋势不可避免。1998年美国AnthonyYeung教授（美国微创脊柱骨科及椎间盘内治疗学会主席）在多年关节镜手术的基础上首创了YESS（杨氏脊柱内窥镜下外科手术系统）技术，该技术将成像系统、灌洗系统、操作通道整合在一个直径仅6.5mm的内窥镜内，通过后外侧入路，将内窥镜置入两个神经根之间的安全三角，其所发明的脊柱内窥镜被称为“YESS镜（杨氏镜）”，借助YESS镜，外科医生通过不到25px的手术切口即可获得真正清晰的脊柱区域的镜下视野，在此视野下可以清楚的观察椎间盘及椎间孔内结构，控制出血、并切除突出的椎间盘组织，Anthony Yeung教授倡导的镜下手术理念“由内而外”（inside-out）的操作技术理念在世界范围内得到广泛接受；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学会前任主席）在YESS技术基础上提出TESSYS(经椎间孔入路脊柱内窥镜下手术系统)技术，其所发展的脊柱内窥镜称为TESSYS镜（替斯镜，即国内所称的“椎间孔镜”，实际上“椎间孔镜”的名称是不正确的，因为国外并没有对应的英文名称），TESSYS镜较YESS镜略粗，为7.1mm，但仍可在不足25px的切口内完成手术，TESSYS镜的出现使经椎间孔入路脊柱内窥镜（椎间孔镜）技术进一步走向成熟，其秉承的手术理念是由“外而内”的操作技术（outside-in），更方便的观察椎管内的结构处理较严重的椎间盘突出。在国际上两种不同的微创手术理念仍有争论，但实际上是一种技术的不同表述，只是侧重点不同而已。
二、经椎间孔脊柱内窥镜下手术的技术优势
经椎间孔脊柱内窥镜技术的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，一个成功镜下手术可以获得近乎“神奇”的治疗效果，因为手术在一个微小的创口下完成，术中避免了对腰椎后方肌肉的损伤破坏，也无需破坏正常的稳定结构如椎板、关节突而直达病变部位，多数患者在术中即可感到症状明显缓解，手术采用局部麻醉进行，避免了全身麻醉对人体生理功能的影响，术后休息3-4小时即可下床活动，经过简短的康复过程即可恢复正常工作，没有必要象切开手术那样要术后长时间卧床，术中出血量少于10ml,切口长度小于25px,多数患者无需缝合，患者住院时间大大缩短，切口愈合后几乎无瘢痕，符合美观的要求。因为手术不直接通过椎管，无需像传统开放手术需牵拉神经根才能够显露椎间盘，因此也不会像开放手术一样在椎管内造成广泛的粘连和瘢痕，即使手术效果不好，完全不会影响患者进一步切开手术治疗。
相比较传统的开放手术方法，经椎间孔脊柱内窥镜下手术使患者以最小创伤、最小的经济代价获得最大的治疗效果，是一种“绿色手术”，总体优良率达到90%，接近于传统的开放手术治疗效果。目前已扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域，临床疗效和学术价值吸引着越来越多的脊柱骨科医生专注于该技术的拓展。
三、经椎间孔脊柱内窥镜下手术的技术难点和局限性
熟练掌握经椎间孔脊柱内窥镜下手术技巧是取得满意疗效的前提，但这项技术也是目前最难于驾驭的微创技术之一。将一个直径7.1mm的工作通道“准确而巧妙”地导入狭小的椎间孔内必须经过严格而正规的专业训练。由于镜下手术有其特殊的空间感和距离感，具有开放脊柱手术经验的外科医生才能够更好的理解镜下手术特殊的解剖关系。Anthony Yeung教授的研究结果发现对于一个具有多年开放脊柱手术经验的骨科医生来说，至少经过72例连续的、严格的、正规的实际镜下手术训练才能真正掌握这项技术，而这还仅仅是针对YESS技术而言，TESSYS技术需要更多的手术例术和更长的培训时间。目前国内存在的一种现状是，一些医院购盲目购买脊柱内窥镜设备，而不注重对手术人员的正规培训，这种现象令人忧虑，忽视脊柱内窥镜下手术所固有的“陡峭的学习曲线”问题，轻则造成设备的闲置，重则将这项先进技术变成一把“双刃利剑”，对患者造成不必要的损伤。
四、BEIS技术的产生与特点及其技术优势
基于椎间孔镜技术难于熟练掌握、学习曲线陡峭的问题，我国很多医生提出多种改进的方法，例如：“简式技术”、“半替（TESSYS）半杨（YESS）”等，而针对高髂嵴的腰4/5、和腰5/骶1椎间盘突出手术困难，很多医生认为不能通过椎间孔入路完成脊柱内镜手术，进而提出利用椎间孔镜通过后路椎板间入路进入椎管完成髓核摘除术。如此就要求脊柱内镜医生为了完成椎间盘髓核摘除术要针对不同的解剖结构（例如：高髂嵴）、不同节段（例如：腰5/骶1）、不同的髓核突出与神经根的位置关系（例如：肩上、腋下、背侧、腹侧）学习和掌握不同的手术方法，而且上述各种椎间孔镜手术方法更多的或更主要的只是解决椎间盘突出、髓核摘除问题，而针对腰椎管狭窄的患者解决不理想，这些手术方法的靶点均是椎间盘突出髓核，实际上可以看做是用多种手段解决一个问题。
而在临床工作中发现腰椎管狭窄甚至腰椎滑脱的患者占有很大比例，尤其是在中老年患者中占有更大比例，中老年患者存在骨质疏松、各种内科基础病、身体各种机能下降，致使患有腰椎疾病的中老年患者行开放手术的风险明显增加甚至没有机会行脊柱开放手术，使得他们的生活质量明显下降，并给其家庭及子女带来明显的负担。针对上述的手术技术、临床工作和社会问题解放军309医院的白一冰教授（已去世）提出能不能找到一种脊柱内镜技术可以用一种手段解决腰椎疾病的大部分问题，同时可以帮助中老年患者也能通过微创手术解决痛苦、降低手术风险、改善生活质量。于是白一冰教授经过多年的临床实践和研究，在椎间孔镜TESSYS技术的理论基础上改进、衍伸并提出BEIS技术的理论。
BEIS技术的核心概念是神经根与硬膜囊腹侧减压，手术目标或靶点是神经根与硬膜囊，而不再单纯是椎间盘突出髓核，并且通过标准化的BEIS 通道（通道建立的方向与深度的标准化）完成椎管内的大范围（包括：神经根与硬膜囊的头、尾、背、腹及对侧）探查、神经根与硬膜囊的减压和松解，从而使得腰椎管狭窄症成为椎间孔镜手术的常规手术，同时为今后组合微创技术治疗脊柱不稳腰椎滑脱患者的微创手术治疗提供了内镜下椎管内神经根与硬膜囊的减压基础，使脊柱内镜治疗腰椎不稳成为可能，拓展了脊柱内镜技术。BEIS技术的理论内涵包括：技术规范化，操作标准化，手术流程化，提出了工作通道建立的方向与深度标准，手术中麻醉满意标准，手术减压范围标准，手术结束标准，医生更容易学习和掌握。通过BEIS 通道建立可以内镜下直接到达病灶，直视下完成神经根与硬膜囊的减压和松解，术中即刻改善症状（包括：疼痛消失、麻木减轻或消失、直腿抬高恢复、肌力改善），且术后远期效果理想，患者更容易接受。因此BEIS技术是源自“Broad Easy Immediate Surgery”的缩写，具体含义是“B：更宽广的手术视野、适应证和扩展空间；E：易为医患接受并学习的；I：立即见效并近距离直接处理病灶的；S：可视、解剖清楚的标准化手术”，是一项非常值得推广的脊柱内镜技术，通过推广让更多的医生更容易掌握这项技术，一旦掌握这项技术就能很快开展工作，为更多的脊柱疾病患者服务，尤其是为更多的老年患者服务，是一项造福社会的工作。